Penatalaksanaan Malaria Pada Bayi Berat Kurang Dari 5 Kg

Oleh dr. Immanuel

Pada tahun 2015, WHO mengeluarkan panduan penatalaksanaan malaria terbaru. Pada panduan ini terdapat beberapa hal yang menarik untuk diperhatikan, termasuk penanganan malaria pada kelompok khusus yaitu bayi dengan berat kurang dari 5 kg. Namun demikian, di satu sisi ada keterbatasan penelitian yang menggali aspek keamanan terapi pada kelompok ini, sehingga terdapat kesulitan untuk menentukan dosis yang tepat. [1]

Penyesuaian dosis pada bayi diperlukan karena ada perbedaan mendasar aspek anatomi dan fisiologi dibandingkan dewasa. Pada bayi, perkembangan sistem organ masih belum matur dan masih berkembang secara dinamis. Hal ini menyebabkan perbedaan farmakokinetik obat, salah satunya adalah pengosongan lambung yang lebih lama.[4]

Perbedaan aktivitas motorik saluran cerna dan pembentukan vili juga menyebabkan perubahan farmakokinetik. Keduanya baru akan matur saat anak berusia 5 bulan. Hal ini menyebabkan perbedaan absorbsi obat. Selain daripada itu, aktivitas metabolisme pada hepar bayi juga belum sempurna dan cenderung lebih lambat, sehingga penyesuaian dosis perlu dilakukan.[4]

Berdasarkan panduan WHO dan Kementerian Kesehatan, pemberian terapi malaria pada bayi BB < 5kg adalah ACT (artemisinin-based combination therapy) dengan besar dosis disamakan dengan BB > 5 kg. Hal ini direkomendasikan walaupun bukti ilmiah yang ada masih terbatas karena tidak banyak penelitian menganalisis efektifitas dan penggunaan ACT pada bayi dengan BB < 5 kg. Perhatian utama pada rekomendasi ini adalah memastikan agar bayi mendapatkan penatalaksanaan malaria yang efektif dan adekuat. [1]

Regimen Artemisininin-Based Combination Therapy (ACT)

Menurut pedoman WHO, pilihan regimen ACT yang dapat diberikan pada bayi BB < 5 kg adalah kombinasi artemeter dan lumefantrine, kombinasi atersunat dan amodiakuin, kombinasi artesunat dan mefloquin, serta kombinasi dihidroartemisin dan piperaquin. Kombinasi artesunat dan sulfadoksin primetamin dapat diberikan pada bayi berusia di atas 1 minggu. [1]

Terapi ACT diberikan selama minimal 3 hari. Pemberian kurang dari 3 hari tidak direkomendasikan karena hanya menunjukkan efek proteksi yang rendah dan efektivitas yang rendah. Selama 3 hari terdapat 2 siklus aseksual plasmodium. Fakta ini menjadi alasan pemberian terapi selama 3 hari, agar memastikan eliminasi parasit sebanyak-banyaknya.

Pertimbangan khusus yang harus diperhatikan dalam menentukan anti malaria pada bayi dengan BB < 5kg adalah:

  • Keamanan artemether – lumefantrine belum didasari basis ilmiah yang cukup, sehingga bayi BB<5kg yang mendapat talakasana ini harus dimonitor ketat.
  • Keamanan dihidroartemisinin – piperakuin belum didasari basis ilmiah yang cukup, sehingga bayi BB<5kg yang mendapat talakasana ini harus dimonitor ketat.
  • Sulfadoksin primetamin dapat mengganggu metabolisme bilirubin yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia pada neonatus. Sulfadoksin primetamin sebaiknya dihindari penggunaannya pada bayi di bawah usia 1 minggu.
  • Primakuin sebaiknya dihindari penggunaannya pada bayi berusia di bawah 6 bulan.
  • Tetrasiklin sebaiknya dihindari penggunaannya pada bayi. [1,2]

Penatalaksanaan Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi

Penatalataksanaan infeksi malaria falciparum tanpa komplikasi pada bayi BB<5 kg dilakukan dengan regimen ACT. Adapun regimen ACT yang dapat digunakan menurut panduan WHO adalah:

Artemeter dan Lumefantrin

Obat ini diberikan 2 kali sehari selama 3 hari (6 dosis). Dosis target adalah 5-24 mg/kgBB artemeter dan 29-144 mg/kgBB lumefentrin. Pada anak dengan berat di bawah 5 kg, sediaan yang digunakan adalah 20 mg artemeter dan 120 mg lumefantrin per kali pemberian.

Keamanan artemether – lumefantrine belum didasari basis ilmiah yang cukup, sehingga bayi BB<5kg yang mendapat talakasana ini harus dimonitor ketat.

Artesunat dan Amodiakuin

Obat ini tersedia dalam kombinasi dosis tetap dan diberikan sekali sehari. Dosis target pemberian adalah 2-10 mg/kgBB artesunat dan 7,5-15 mg/kgBB amodiakuin. Pada anak di bawah 9 kg, sediaan yang diberikan adalah 25 mg artesunat dan 67,5 mg amodiakuin.

Penggunaan kombinasi obat ini harus mendapat perhatian karena kejadian gagal pengobatan pada anak cukup besar. Pada pasien dengan HIV, penggunaan kombinasi ini harus dihindari karena dapat menyebabkan neutropenia berat terutama pada pasien yang mendapatkan zidovudin dan kotrimoksasol.

Artesunat dan Meflokuin

Kombinasi obat ini diberikan sekali sehari dalam 3 hari dengan dosis target 2-10 mg/kgBB artesunat dan 5-11 mg/kgBB meflokuin. Sediaan untuk anak di bawah 9 kg adalah 25 mg artesunat dan 55 mg meflokuin.

Artesunat dan Sulfadoksin Pirimetamin

Kombinasi obat ini diberikan dalam 2 obat terpisah yakni artesunat dan kombinasi sulfadoksin pirimetamin. Dosis target artesunat adalah 2-10 mg/kgBB per hari, diberikan 1 kali sehari. Sedangkan sulfadoksin pirimetamin diberikan 1 kali pada hari pertama dengan dosis minimal 25-70 mg sulfadoksin dan 1,25-3,5 pirimetamin. Dosis yang diberikan pada bayi BB < 5 kg adalah 25 mg artesunat per hari selama 3 hari dan 250 mg/12,5 mg sulfadoksin pirimetamin.

Dihidroartemisin dan Piperakuin (DHP)

Dosis target obat ini adalah 2,5-10 mg/kgBB/hari dihidroartemisin dan 20-32mg/kgBB/hari piperakuin. Kombinasi obat diberikan sekali sehari selama 3 hari. Dosis yang diberikan pada bayi BB<5 kg adalah 20 mg dihidroartemisin dan 160 mg piperakuin. Pemberian obat bersama makanan tinggi lemak sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan penyerapan piperakuin. Peningkatan kadar piperakuin dapat mengganggu irama jantung. Perhatian khusus juga diberikan pada anak malnutrisi karena terdapat peningkatan risiko kegagalan pengobatan.[1]

Penatalaksanaan Malaria Jenis Lain

Berdasarkan panduan WHO, penatalaksanaan infeksi malaria lainnya dilakukan dengan melihat tempat dan pola resistensinya. Tidak ada panduan khusus terkait dengan hal tersebut. Pada infeksi malaria ovale, malaria malariae, vivax, dan knowlesi tatalaksana dilakukan dengan regimen ACT.[1]

Penanganan malaria berat pada bayi dengan BB < 5 kg, sama dengan penanganan malaria berat pada anak secara umum. Penanganan dilakukan dengan pemberian artesunat intravena atau intramuskular. Pemberian artesunat IM atau IV diberikan setidaknya selama 24 jam atau sampai bayi dapat diberikan obat secara oral. Setelah pengobatan secara intravena, pengobatan dilanjutkan dengan pemberian ACT selama 3 hari. Dosis artesunat intravena yang diberikan pada kelompok bayi BB < 5 kg lebih tinggi dibanding dewasa yakni 3 mg/kgBB per dosis. [1]

Pedoman Penatalaksanaan Malaria Pada Bayi BB < 5Kg menurut Kemenkes RI

Pedoman penatalaksanaan oleh Kementerian Kesehatan RI tahun 2017 membagi penatalaksanaan malaria di Indonesia menjadi 2 kelompok, yakni malaria dengan atau tanpa gejala berat.

Panduan pengobatan malaria falciparum dan malaria vivax tanpa gejala berat pada pasien bayi BB< 5 kg menggunakan dihidroartemisin dan piperakuin (DHP). Dosis yang digunakan pada bayi dengan BB 4-5 kg adalah ½ tablet (20 mg dihidroartemisin dan 160 mg piperakuin), dan pada bayi dengan berat < 4 kg adalah 1/3 tablet.[5]

Modalitas lain untuk terapi malaria falciparum dan vivax tanpa gejala berat pada bayi BB<5 kg adalah artesunat dan amodiakuin masing-masing ¼ tablet (12,5 mg artesunat dan 50 mg amodiakuin) per hari selama 3 hari.

Pada bayi BB< 5kg dengan malaria vivax yang relaps, infeksi malaria malariae, malaria ovale, atau infeksi malaria campuran, diberikan regimen ACT yang sama. Pada semua infeksi plasmodium, anak di bawah 5 kilogram tidak direkomendasikan mendapatkan primakuin. [3]

Penderita malaria berat sebaiknya dirawat. Sebelum dirujuk ke pusat perawatan, pasien diberikan artesunat intramuskular 2,4 mg/kgBB. Kemudian, di pusat perawatan, diberikan regimen artesunat dengan dosis yang sama pada jam ke-0, 12, dan 24. Selanjutnya, diberikan artesunat intravena 2,4 mg/kgBB per 24 jam sampai bayi mampu mentoleransi terapi secara oral. Bila pasien sudah bisa minum obat, regimen pengobatan yang dapat diberikan adalah DHP atau regimen ACT lainnya selama 3 hari.

Pada daerah yang sulit mendapatkan artesunat dapat diberikan kina drip sebagai pengobatan malaria berat. Penggunaan pada anak dilakukan dengan cara memberikan kina HCl 25% dengan dosis 10 mg/kgBB (bila berusia di bawah 2 bulan :  6-8 mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai pasien bisa mentoleransi obat oral. [3]

Pengobatan antimalaria tetap disertai dengan penatalaksanaan suportif, seperti menjaga status hidrasi, pemantauan kadar gula darah, dan manajemen jalan napas pada pasien dengan penurunan kesadaran (misal : pada malaria serebral).

Kesimpulan

Pada praktik klinis, dokter harus dapat memberikan penatalaksanaan adekuat terhadap malaria, terutama pada kelompok khusus seperti bayi dengan BB < 5 kg. Pada panduan Kementerian Kesehatan RI, terdapat pilihan terapi malaria yakni kombinasi dihidroartemisin-piperakuin, serta kombinasi artesunat-amodiakuin.

Pada panduan WHO terbaru terdapat 5 pilihan terapi yang dapat diberikan, yaitu artemeter-lumefantrin, artesunat-amodiakuin, artesunat-meflokuin, artesunat-sulfadoksin-pirimetamin, dan dihidroartemisin-piperakuin. Dosis yang digunakan pada bayi berat badan < 5 kg sama dengan bayi berat badan > 5 kg, walaupun bukti klinis yang mendukung praktik ini masih belum adekuat.

Referensi