Pencegahan Transmisi Malaria Falciparum dengan Primakuin

Oleh dr. Nathania S. Sutisna

Primakuin merupakan obat yang digunakan untuk pencegahan transmisi malaria falciparum. WHO pada pedoman tahun 2015 telah menurunkan dosis primakuin sebagai terapi ajuvan artesunate combination therapy (ACT) dari dosis tunggal 0.75 mg/kgBB menjadi 0.25 mg/kgBB. Dosis ini dapat diberikan tanpa pemeriksaan status G6PD terlebih dahulu.

 Depositphotos_23194366_m-2015_compressed

Malaria merupakan penyakit dengan tingkat prevalensi tinggi di Indonesia, dan disebabkan oleh infeksi dari Plasmodium sp. melalui vektor nyamuk Anopheles. Plasmodium falciparum merupakan spesies yang paling banyak dan mematikan karena dapat menyebabkan malaria berat.

WHO merekomendasikan penggunaan primakuin (8-aminoquinolin) diberikan dalam dosis tunggal 0.25 mg/kgBB bersamaan dengan terapi kombinasi artesunat (artesunate combination therapy atau ACT) pada malaria falciparum. Penggunaan primakuin dikontraindikasikan pada wanita hamil, bayi di bawah usia 6 bulan dan wanita menyusui dengan bayi di bawah usia 6 bulan. Tujuan pemberian primakuin adalah untuk menurunkan angka transmisi[1].

Penggunaan primakuin yang dimaksud untuk menurunkan transmisi kemungkinan besar efektif hanya pada daerah malaria dengan intensitas rendah. Hal ini karena dibutuhkan pemberian primakuin pada jumlah individu yang besar dalam suatu populasi sehingga tidak terjadi transmisi, termasuk dari pasien karier malaria falciparum[1].

Malaria dan Primakuin

Siklus hidup Plasmodium terbagi menjadi siklus hidup seksual dan aseksual. Gamet yang merupakan hasil dari siklus eritrositik pada manusia akan dihisap oleh nyamuk Anopheles dan kemudian memasuki siklus sporogonik dalam tubuh nyamuk. Hasil dari siklus sporogonik adalah sporozoid yang kemudian akan masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles tersebut[2]. Primakuin adalah obat antimalaria yang dapat membunuh gametosit dewasa dari P. falciparum, parasit Plasmodium di liver yang merupakan hipnozoit dorman dari P. vivax dan P. ovale[3].

Beberapa efek samping dari primakuin adalah nyeri abdomen (pada dosis di atas 1 mg/kgBB), methemoglobinemia, dan hemolisis. Pemberian primakuin pada penderita defisiensi G6PD perlu pengawasan ketat karena dapat terjadi reaksi hemolisis[3].

Primakuin Dosis Tunggal pada Transmisi Malaria Falsiparum

Dalam studi Cochrane ditemukan bahwa primakuin dengan dosis rendah (0.2 – 0.25 mg/kgBB, dosis tunggal), sedang (0.4 – 0.5 mg/kgBB, dosis tunggal) dan tinggi (0.75 mg/kgBB, dosis tunggal) memiliki efektivitas yang sebanding dalam mengurangi infeksi (transmisi) ke nyamuk. Penurunan infeksi ini ditemukan lebih besar pada hari ke-3 atau ke-4 dibandingkan pada hari ke-8.Dapat disimpulkan bahwa dosis rendah dapat mengurangi transmisi Plasmodium ke nyamuk Anopheles[4].

WHO telah mengubah rekomendasi dosis pemberian primakuin sebagai tambahan dari ACT untuk malaria falsiparum dari 0.75 mg/kgBB dosis tunggal menjadi 0.25 mg/kgBB dosis tunggal. Penurunan dosis ini diharapkan dapat menurunkan juga risiko anemia hemolitik pada penderita G6PD, meskipun pada dosis 0.25 mg/kgBB dosis tunggal dianggap relatif aman. Rekomendasi dosis primakuin pada sediaan yang tersedia pada hari pertama pemberian ACT adalah:

  • Berat badan 10 – 24.9 kg: 3.75 mg basa dosis tunggal
  • Berat badan 25 – 49.9 kg: 7.5 mg basa dosis tunggal
  • Berat badan 50 – 100 kg: 15 mg basa dosis tunggal[1]

Anemia hemolitik sebagai salah satu efek samping berat dari penggunaan primakuin bersifat hilang dengan sendirinya (self-limiting) dengan durasi eliminasi dari primakuin yang cepat (waktu paruh: 5 jam)[3]. Dalam studi Cochrane ditemukan kejadian anemia hemolitik pada kelompok primakuin dengan kontrol adalah sebanding. Penelitian pada tahun 2017 yang melibatkan penderita defisiensi G6PD menemukan peningkatan risiko penurunan hemoglobin sebesar lebih dari 2 g/dL pada kelompok yang diberikan ACT dengan primakuin dibandingkan ACT saja. Walau demikian, peningkatan ini hanya terjadi pada 7 hari pertama dan tidak ditemukan lagi setelahnya[5].

WHO tidak merekomendasikan pemeriksaan G6PD rutin pada pasien yang akan mendapatkan primakuin dalam dosis ini[1]. Apabila terjadi anemia hemolitik pada konsumsi primakuin, WHO merekomendasikan tata laksana sebagai berikut:

  • Penggunaan primakuin dihentikan (bila bukan dosis tunggal) dan hidrasi per oral diberikan
  • Pasien diobservasi pada rawat inap pada fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai dan dilakukan evaluasi klinis
  • Dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk hemoglobin (hb), hematokrit, serum kreatinin dan ureum
  • Diberikan transfusi darah pada:

    • Hb < 7 g/dL
    • Hb < 9 g/dL pada kondisi hemolisis sedang berlangsung

  • Pada Hb > 7 g/dL tanpa adanya hemolisis yang sedang berlangsung, diberikan terapi cairan dengan evaluasi dan observasi pada warna urin[6].

Pertimbangan Etika Pencegahan Transmisi Malaria dengan Primakuin pada Tingkat Kesehatan Masyarakat

Pemberian primakuin pada setiap individu dalam daerah endemis diharapkan dapat menurunkan transmisi malaria falsiparum. Namun perlu dicatat bahwa pemberian primakuin pada program ini tidak hanya diberikan pada orang-orang dengan gejala malaria, tetapi juga pada orang-orang karier yang tidak bergejala dan bahkan pada orang-orang yang tidak terjangkit Plasmodium sama sekali. Hal ini berarti individu tidak mendapatkan keuntungan kesehatan secara langsung (di samping keuntungan secara tidak langsung yaitu pencegahan terjadinya malaria pada masa yang akan datang) dan membuat individu terpapar pada efek samping obat.

Secara etis, terdapat 2 hal yang perlu diperhatikan:

  • Pemberian primakuin dosis tunggal dan rendah hanya diberikan pada kelompok bergejala dan/atau kelompok yang terbukti terjangkit Plasmodium (dengan pemeriksaan parasitologi), atau
  • Dilakukan penandatanganan surat persetujuan pada semua individu dalam setiap kelompok, terutama bagi mereka yang tidak terbukti terjangkit Plasmodium

Masalah yang berikutnya timbul adalah dapat ditemukan negatif palsu pada kelompok dengan tingkat parasitemia yang rendah. Meskipun pemberian primakuin dosis tunggal dan rendah dianggap aman, tetapi apabila akan diberikan secara massal kemungkinan akan memakan biaya pemeriksaan skrining (contoh: skrining parasitologi dan/atau G6PD) dan perlu pertimbangan etika kedokteran dan kesehatan masyarakat[7].

Kesimpulan

Primakuin merupakan obat antimalaria yang bersifat gametosida sehingga dapat menghentikan siklus hidup Plasmodium falciparum dengan menurunkan infeksi atau transmisi ke nyamuk Anopheles. Penggunaan primakuin dikontraindikasikan pada wanita hamil, bayi di bawah usia 6 bulan, dan wanita menyusui dengan bayi di bawah usia 6 bulan.

Efek penurunan transmisi Plasmodium ditemukan sama pada pemberian dosis tunggal primakuin dosis rendah (0.2-0.25 mg/kgBB), sedang (0.4-0.5 mg/kgBB), dan tinggi (0.75 mg/kgBB). Hal ini membuat WHO membuat rekomendasi pada tahun 2015 untuk menurunkan dosis primakuin sebagai terapi ajuvan dari artesunate combination therapy (ACT) dari dosis tunggal 0.75 mg/kgBB menjadi 0.25 mg/kgBB. Pemmberian primakuin tidak perlu didahului dengan pemeriksaan skrining G6PD.

Hemoglobin dapat turun secara signifikan pada kelompok defisiensi G6PD pada 7 hari pertama penggunaan terapi ACT dan primakuin tetapi membaik kembali setelahnya. Oleh karena itu, pemantauan efek samping anemia hemolitik sebaiknya tetap dilakukan terutama apabila defisiensi G6PD sudah terdeteksi sebelumnya. Apabila terjadi anemia hemolitik, pasien sebaiknya segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang memadai untuk dilakukan observasi dan tata laksana lebih lanjut (terapi cairan, pemeriksaan laboratorium dan pertimbangan transfusi).

Pemberian primakuin dosis rendah dan tunggal secara massal pada daerah endemis malaria membutuhkan pertimbangan etika kedokteran dan kesehatan masyarakat serta pertimbangkan efektivitas biaya.

Referensi