Pencegahan Malaria pada Kehamilan

Oleh :
dr. Immanuel Natanael Tarigan

Malaria pada kehamilan merupakan salah satu masalah kesehatan mayor dan sering menyebabkan kematian maternal di seluruh dunia. Pencegahan malaria pada kehamilan sangat penting, terutama pada daerah endemis.

WHO merekomendasikan untuk memberikan profilaksis malaria pada kehamilan di daerah transmisi sedang hingga tinggi. Daerah transmisi sedang hingga tinggi ditandai dengan daerah yang memiliki prevalensi malaria setidaknya 11% sepanjang tahun pada anak usia 2-9 tahun. Pada daerah ini, kejadian malaria terutama dialami anak dan remaja. [1,2]

Di Indonesia, dilaporkan bahwa annual parasite incidence (API) tertinggi berada pada daerah timur Indonesia. Angka API di Jawa dan Bali sudah 0% sehingga sudah termasuk ke dalam provinsi yang bebas malaria. Namun, API di Papua masih melebihi 30%, sedangkan di Nusa Tenggara Timur masih sekitar 7%. [10]

Malaria tidak hanya berisiko meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu hamil, tetapi juga pada janin dan bayinya. Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemia pada ibu, kelahiran prematur, pertumbuhan janin terhambat intrauterin, dan berat badan lahir rendah. Efek samping lain yang dapat terjadi pada malaria semasa kehamilan adalah kematian ibu dan atau janin. [1,2]

pregnancy eat pil

Profilaksis dengan Sulfadoksin Pirimetamin

Metode preventif yang direkomendasikan oleh WHO disebut Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy (IPTp). Kemoprofilaksis dengan IPTp dilakukan menggunakan sulfadoksin pirimetamine (SP), karena telah terbukti efektifitas dan keamanannya pada ibu hamil, bahkan di daerah dimana terdapat mutasi plasmodium malaria. SP diberikan sesegera mungkin pada trimester kedua kehamilan. Pemberian tidak disarankan pada trimester pertama kehamilan karena memiliki potensi teratogenik. [3]

Kemoprofilaksis direkomendasikan pada semua wanita hamil pada saat antenatal care (ANC) trimester kedua sampai melahirkan. Kemoprofilaksis dilakukan dengan pemberian sulfadoksin pirimetamin, setidaknya 3 dosis dengan jarak masing-masing dosis minimal 1 bulan. Dosis terakhir IPTp dapat diberikan hingga mendekati persalinan tanpa perlu menguatirkan keamanan. [1]

Dengan metode ini, diharapkan kemoprofilaksis IPTp dapat diintegrasikan dengan program ANC. Rekomendasi WHO adalah melakukan setidaknya 4 kali ANC, sehingga dengan demikian tujuan target pemberian IPTp setidaknya 3 dosis dapat dilaksanakan. Selain itu, sulfadoksin pirimetamin pada dosis profilaksis juga dapat diberikan hingga hari melahirkan membuat jangkauan program profilaksis ini semakin tinggi. Sehingga yang menjadi perhatian pemerintah adalah menyediakan sulfadoksin pirimetamin pada tempat-tempat ibu melakukan ANC. Peran dokter dan tenaga kesehatan lain adalah meningkatkan kunjungan ANC pada ibu hamil.[1]

Perhatian khusus diberikan pada ibu hamil yang datang dengan gejala malaria. Ibu hamil dengan gejala malaria harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu. Bila ibu dinyatakan positif malaria dengan pemeriksaan mikroskopik maupun pemeriksaan cepat IPTp tidak diberikan dan ibu hamil justru diberikan penatalaksaan malaria sesuai dengan panduan yang berlaku. Bila hasil pemeriksaan negatif, IPTp tetap diberikan. [1]

Tidak ada dosis maksimal IPTp yang dapat diberikan pada ibu hamil. Rekomendasi WHO terbaru menyatakan bahwa pemberian IPTp sebaiknya diberikan setiap kali ibu ANC kecuali pada trimester pertama. Yang perlu diperhatikan adalah memastikan setidaknya ibu mendapatkan 2 dosis IPTp dan masing-masing dosis yang diberikan berjarak minimal 1 bulan. Rekomendasi ini dibuat dengan melihat bukti bahwa pemberian dosis lebih dari 3 kali menunjukkan hasil yang lebih baik berupa berat badan bayi yang lebih tinggi dan menurunkan risiko berat badan lahir rendah dibanding hanya 2 dosis saja. [1]

Pada penelitian ditemukan pemberian 3 atau lebih dosis memiliki dampak yang lebih baik dibanding pemberian 2 dosis saja.  Pada meta analisis yang dilakukan melibatkan 7 penelitian dengan 6281 ibu hamil yang mendapatkan IPTp didapatkan bahwa pemberian 3 atau lebih dosis preventif meningkatkan berat lahir 56 gram, menurunkan bayi lahir berat badan kurang sebesar 20%, menurunkan parasitemia plasental sebanyak 50%, dan menurunkan parasitemia ibu sebesar 33%.[4]

Pemberian sulfadoksin pirimetamin sebaiknya dilakukan langsung dalam observasi tenaga kesehatan atau directly observed therapy (DOT). Dosis yang diberikan adalah 3 tablet kombinasi masing-masing berisi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pirimetamin sehingga dosis total adalah 1500mg/75 mg sulfadoksin pirimetamin. Obat dapat diberikan pada saat perut berisi maupun kosong. [1,2]

Pemberian sulfadoksin pirimetamin harus mendapat perhatian khusus bila diberikan bersamaan dengan kotrimoksasol. Pemberian bersamaan dengan kotrimoksasol meningkatkan efek samping obat. Pemberian bersamaan dengan asam folat harus memperhatikan dosis asam folat. Pemberian obat sebaiknya tidak dilakukan bersamaan dengan pemberian asam folat dosis 5 mg atau lebih karena menurunkan efikasi sulfadoksin pirimetamin, namun pemberian asam folat 0,4 mg per hari, sebagaimana rekomendasi WHO pada semua ibu hamil, tidak menurunkan efikasi.[1,2]

Pada negara-negara yang sudah berhasil menurunkan transmisi malaria, direkomendasikan untuk tetap memberlakukan metode kemoprofilaksis IPTp sampai didapati data valid dan dibuat panduan baru. [1,2]

Beberapa efek samping yang mungkin terjadi adalah linu, kelemahan, mual-muntah, dan pusing. Efek samping terjadi terutama pada pemberian dosis pertama. Efek samping cenderung semakin berkurang pada pemberian dosis berikutnya. Walaupun demikian, efek samping ini tidak membahayakan atau mengancam nyawa dan dapat ditoleransi dengan baik oleh ibu hamil. [5]

Kemoprofilaksis malaria pada kehamilan dengan IPTp memiliki efek tidak hanya pada ibu tetapi juga pada bayi. Pada sebuah meta analisis yang melibatkan 32 penelitian di 25 negara mengenai pencegahan malaria pada kehamilan dan kematian neonatus didapatkan bahwa penggunaan IPTp secara signifikan berhubungan dengan penurunan kematian bayi. Selain itu, profilaksis malaria juga dapat menurunkan kejadian bayi dengan berat badan kurang.[6] Penelitian lain menemukan bahwa penggunaan IPTp dengan sulfadoksin pirimetamin dapat menurunkan parasitemia plasenta, infeksi plasenta, anemia maternal, dan anemia fetus.[7] Kemoprofilaksis dengan sulfadoksin pirimetamin juga ditemukan cost-effective sebagai tindakan pencegahan pada daerah dengan transmisi malaria sedang-tinggi.

Modalitas Profilaksis Lain

Sebuah review literatur merangkum berbagai studi mengenai modalitas profilaksis malaria pada kehamilan. Dilaporkan bahwa meflokuin 15 mg/kgBB menunjukkan efikasi yang baik terhadap kejadian malaria dan parasitemia plasenta, tetapi tidak menunjukkan hasil yang lebih baik terhadap berat badan bayi lahir. Selain daripada itu, kloroquin-azitromisin selama 3 hari menunjukkan tidak ada perbaikan klinis dan kombinasi kedua obat ini tidak ditoleransi dengan baik. Toleransi yang kurang baik juga terjadi pada penggunaan SP disertai azitromisin. [8]

Review literatur tersebut juga menyebutkan bahwa penggunaan amodiakuin saja tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibanding penggunaan SP dan juga menunjukkan tolerabiltas yang lebih buruk. Pilihan kemoprofilaksis lain adalah dihidroartemisin-piperakuin, dimana pada daerah dengan resistensi SP tinggi, dihidroartemisin-piperakuin menunjukkan hasil yang baik. Penggunaan dihidroartemisin-piperakuin dapat menurunkan malaria simptomatis 73%, dan parasitemia 65%. Saat ini sedang dilakukan penelitian untuk mengetahui penggunaan dihidroartemisin-piperakuin dan efeknya pada bayi serta dilakukan analisis cost effectiveness.[8]

Negara Inggris mengeluarkan panduan yang berbeda mengenai profilaksis malaria pada ibu hamil yang ingin bepergian pada daerah endemik malaria. Pilihan obat kemoprofilaksis bergantung pada status resistensi P. falciparum dan P. vivax terhadap klorokuin dan usia kehamilan. Profilaksis malaria dapat dilakukan dengan 2 metode yakni biasa dan supresif. Profilaksis biasa bertujuan untuk melawan fase skizon hati plasmodium. Profilaksis ini dilakukan hingga 7 hari pasca kepulangan pasien. Profilaksis supresif dilakukan untuk membunuh fase parasit di sel darah merah sehingga profilaksis harus dilanjutkan selama 4 minggu pasca kepulangan dari daerah endemik. Regimen profilaksis yang disarankan adalah meflokuin 250 mg 1 tablet seminggu, atovaquon-proguanil 250 mg-100 mg 1 tablet sehari, dan progunait-kloroquin 100 mg-150 mg 2 tablet sehari dilanjutkan dengan 2 tablet seminggu. [9]

Pencegahan Malaria Non Farmakologis

Selain pencegahan malaria dengan metode IPTp seperti yang disarankan WHO, beberapa tindakan pencegahan dapat dilakukan. Bagi ibu hamil yang berasal dari bukan negara endemik dan ingin melakukan perjalanan menuju negara endemik malaria, repelan dapat dipakai untuk mencegah gigitan nyamuk. Disarankan untuk menggunakan repelan dengan 50% DEET pada daerah yang terbuka seperti kaki dan lengan. Repelan 50% DEET disarankan untuk digunakan 2 kali sehari pada ibu hamil trimester kedua dan ketiga. Belum ada data keamanan penggunaan repelan 50% DEET pada ibu hamil trimester pertama, namun penelitian pada tikus tidak menunjukkan adanya toksisitas. Bila berkeringat, repelan dapat digunakan lebih sering.

Selain penggunaan repelan, dapat juga dilakukan pencegahan gigitan nyamuk dengan kelambu berinsektisida, semprot obat anti nyamuk, dan perlindungan ruangan seperti penggunaan anti nyamuk elektrik. [9]

Kesimpulan

Saat ini belum ada panduan penggunaan kemoprofilaksis malaria pada ibu hamil khusus di Indonesia. Namun demikian, profilaksis malaria pada ibu hamil di Indonesia harus tetap dilakukan pada ibu yang hendak berpergian atau tinggal di daerah dengan prevalensi malaria yang tinggi. Salah satu panduan yang dapat digunakan adalah panduan WHO menggunakan Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy (IPTp). Kemoprofilaksis IPTp diberikan menggunakan 3 dosis regimen yang masing-masing berisi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pirimetamin sehingga dosis total adalah 1500mg/75 mg sulfadoksin-pirimetamin. Jarak pemberian antar dosis minimal adalah 1 bulan, dan dapat diberikan hingga ibu melahirkan. Selain tindakan kemoprofilaksis, upaya pencegahan malaria dapat menggunakan repelan, kelambu, dan anti nyamuk elektrik.

Referensi