Pilihan Metode Skrining Kanker Prostat

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Pilihan metode untuk skrining kanker prostat masih banyak diperdebatkan dalam bidang urologi. Beberapa pemeriksaan yang dapat digunakan untuk skrining adalah pemeriksaan rektum (digital rectal examination), PSA (prostate specific antigen) dan MRI (magnetic resonance imaging). PSA masih menjadi alat pertama dalam skrining kanker prostat, tetapi pemeriksaan ini memiliki angka positif dan negatif palsu yang tinggi.

Panduan NCCN (National Comprehensive Cancer Network), Amerika Serikat, merekomendasikan skrining awal untuk kanker prostat diawali dengan anamnesis termasuk di antaranya adalah riwayat keluarga (termasuk riwayat mutasi BRCA1/2), riwayat pengobatan, dan riwayat pemeriksaan prostat. Pemeriksaan berikutnya yang direkomendasikan adalah PSA dengan atau tanpa pemeriksaan rektum. Rekomendasi skrining oleh NCCN adalah sebagai berikut:

  • Usia 45 – 75 tahun:

    • PSA < 1 ng/mL dengan pemeriksaan rektum yang normal, dilakukan pemeriksaan ulangan dalam 2 – 4 tahun
    • PSA 1 – 3 ng/mL dengan pemeriksaan rektum yang normal, dilakukan pemeriksaan ulangan dalam 1 – 2 tahun
    • PSA > 3 ng/mL atau pada pemeriksaan rektum yang mencurigakan, dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi

  • Usia di atas 75 tahun dengan PSA > 3 ng/mL atau pada pemeriksaan rektum yang mencurigakan, dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi. Bila kadar PSA < 3 ng/mL dengan pemeriksaan rektum yang normal, dilakukan pemeriksaan ulangan setiap 1 – 4 tahun[1]

Sumber: Alan Hoofring, Wikimedia commons, 2004. Sumber: Alan Hoofring, Wikimedia commons, 2004.

Pemeriksaan Rektum

Pemeriksaan rektum, atau sering dikenal dengan rectal touch (RT) atau digital rectal examination (DRE) adalah pemeriksaan yang salah satu tujuannya adalah mengevaluasi bentuk dan besar prostat dengan memasukkan jari pemeriksa ke dalam rektum pasien. Pemeriksaan ini sering dianggap tidak nyaman dan dapat membuat orang tidak mau berkunjung ke klinik. Pemeriksaan ini sederhana, tidak membutuhkan biaya yang tinggi, dan dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan primer oleh dokter umum.

Pada pria obesitas atau memiliki indeks massa tubuh (IMT) yang tinggi, pemeriksaan rektum memiliki nilai prediksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria dengan IMT normal. Salah satu yang menyebabkan hal ini adalah karena pria dengan kanker prostat dan IMT yang tinggi cenderung memiliki PSA yang rendah[2].

Salah satu kelemahan dari pemeriksaan ini adalah sifatnya yang subyektif atau tergantung dari pemeriksa. Di Kanada, hanya setengah dari dokter umum yang disurvei mengaku percaya diri dapat merasakan nodul prostat pada saat pemeriksaan rektum. Sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan rektum terhadap kanker prostat yang dibuktikan dengan biopsi adalah 51% dan 59%. Oleh karena itu, pemeriksaan rektum pada fasilitas kesehatan primer tidak disarankan dilakukan untuk tujuan skrining kanker prostat[3]. Hal ini serupa dengan rekomendasi NCCN yang merekomendasikan pemeriksaan rektum tidak dilakukan sendirian, melainkan pemeriksaan pendukung setelah dilakukan skrining dengan PSA.[1]

Prostate Specific Antigen (PSA)

PSA adalah glikoprotein yang secara spesifik diproduksi oleh prostat. Meskipun tidak spesifik diproduksi oleh sel ganas, tetapi secara teori PSA yang diproduksi oleh jaringan ganas dapat mencapai 3 ng/mL di darah per gram jaringan ganas, sedangkan pada jaringan jinak seperti benign prostatic hyperplasia (BPH) nilainya 10 kali lipat lebih kecil. Nilai PSA dapat menjadi alat yang baik untuk proliferasi kelenjar prostat dan penanda progresi dari kanker prostat[4].

Kemungkinan terjadinya positif palsu dari pemeriksaan PSA dengan batas 4.0 ng/mL mencapai 11.3% dan angka ini meningkat seiring dengan turunnya batas PSA[5]. Positif palsu pada kadar PSA yang tinggi dapat ditemukan pada benign prostatic hyperplasia (BPH), prostatitis, sistitis, ejakulasi, trauma perineum atau adanya penggunaan instrumen pada saluran kemih dalam waktu dekat. Selain itu, kondisi negatif palsu juga dapat ditemukan pada hampir 15% pria dengan hasil PSA di bawah 4.0 ng/mL dan pemeriksaan rektum yang normal[6].

Studi PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pada angka mortalitas akibat kanker prostat tidak berbeda bermakna antara kelompok yang dilakukan skrining PSA rutin selama 6 tahun setiap tahunnya dan pemeriksaan rektum selama 4 tahun setiap tahunnya dibandingkan dengan kelompok kontrol[7].

PSA banyak digunakan untuk skrining kanker prostat hingga tahun 2008, terutama pada pria yang berusia 50 tahun ke atas, atau lebih dini bila memiliki faktor risiko kanker prostat[8]. Keuntungan klinisnya dipertanyakan karena angka positif palsu yang cukup tinggi. Gangguan psikologis, seperti misalnya kecemasan berlebih, dapat timbul akibat dari hasil yang positif palsu ini. Hasil positif palsu juga memunculkan risiko dampak buruk akibat komplikasi dari biopsi yang tidak perlu. 1 dari 5 orang yang diperiksa PSA akan mendapatkan dampak buruk tersebut.[9]. Oleh karena itu, untuk menegakkan kanker prostat, atau sebelum melakukan pemeriksaan biopsi, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan rektum dan/atau MRI.

MRI

MRI merupakan pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan untuk melihat jaringan prostat. Dalam rekomendasi NCCN, pemeriksaan MRI multiparametrik ditempatkan setelah pemeriksaan PSA dengan atau tanpa pemeriksaan rektum yang dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi, bukan sebagai pemeriksaan skrining pertama.[1]

Sebuah studi perdana membandingkan MRI dengan PSA menunjukkan potensi MRI untuk mendeteksi kanker. MRI lebih superior dibandingkan PSA pada populasi umum dalam mendeteksi kanker prostat. Walau demikian, masih diperlukan studi lebih lanjut mengenai efektivitas MRI sebagai skrining primer karena studi ini merupakan pilot study dengan jumlah sampel yang kecil[10].

Pertimbangan lain untuk menjadikan MRI sebagai skrining pertama adalah pertimbangan biaya. Pemeriksaan MRI membutuhkan biaya yang jauh lebih besar dibandingkan dengan PSA dan pemeriksaan rektum. Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan cost and benefit dari pemeriksaan MRI, termasuk memperhitungkan biaya lanjutan seperti biaya biopsi.

Kesimpulan

Rekomendasi, baik yang dikeluarkan oleh Amerika Serikat, Inggris, maupun Kanada, tidak menyarankan skrining kanker prostat dilakukan pada semua orang. Walau demikian, masih terdapat perdebatan mengenai kondisi di mana skrining perlu dilakukan dan interval skrining tersebut. Perbedaan pandangan ini membuat dokter perlu menentukan sendiri keputusan apakah pasien membutuhkan skrining atau tidak dengan mempertimbangkan tidak hanya kondisi medis pasien, tetapi juga risiko dari hasil palsu skrining serta preferensi pasien.

Skrining kanker prostat dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan rektum dan pemeriksaan penunjang seperti PSA dan MRI. Pemeriksaan PSA masih menjadi pilihan pertama untuk melakukan skrining. Kelemahan pemeriksaan PSA adalah cukup tingginya angka positif palsu, sehingga bila hanya mengandalkan PSA, berpotensi menyebabkan dampak negatif pada pasien akibat biopsi yang tidak perlu.

Pemeriksaan rektum adalah pemeriksaan yang sederhana, namun bersifat subyektif (operator-dependent). Pemeriksaan rektum saja tidak disarankan dilakukan sebagai skrining karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang rendah. Pemeriksaan ini dapat dilakukan sebagai penunjang dari hasil PSA.

MRI sejauh ini dilakukan apabila dari hasil PSA dengan atau tanpa pemeriksaan rektum dipertimbangkan perlu dilakukan biopsi. MRI multiparametrik dilakukan sebelum biopsi dan dapat menurunkan angka biopsi yang tidak diperlukan. MRI sebagai skirining pertama untuk kanker prostat ditemukan lebih superior dibandingkan PSA, namun hal ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut baik mengenai manfaat dan keamanannya maupun mengenai pertimbangan biayanya.

Referensi