Peran Rivaroxaban untuk Pencegahan Sekunder Kejadian Kardiovaskular Mayor

Oleh :
dr. Sunita

Beberapa penelitian telah mengevaluasi peran rivaroxaban sebagai pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular mayor. Obat antikoagulan merupakan intervensi yang diperlukan dalam hitungan detik oleh pasien dengan serangan jantung sebagai pencegahan kejadian kardiovaskular lebih lanjut, yaitu stroke, infark miokard, dan kematian.

Selain sebagai pencegahan primer, aspirin dan rivaroxaban juga tetap diperlukan sebagai pencegahan sekunder pada pasien yang sebelumnya pernah mengalami infark miokard.

Peran Rivaroxaban untuk Pencegahan Sekunder Kejadian kardiovaskular Mayor-min

Penggunaan aspirin untuk mencegah kejadian kardiovaskular mayor (stroke, infark miokard, dan kematian akibat serangan jantung) masih menjadi bagian terpadu dalam penanganan jangka panjang pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular.[1,2]

Di sisi lain, antagonis vitamin K atau warfarin yang diberikan dengan/tanpa aspirin, masih lebih baik daripada aspirin tunggal dalam pencegahan sekunder kejadian vaskuler. Namun, obat-obatan tersebut dapat meningkatkan risiko perdarahan sehingga perlu dilakukan pemantauan rutin berupa pemeriksaan darah.[3-5]

Rivaroxaban merupakan inhibitor langsung faktor Xa yang dapat digunakan untuk mencegah dan mengobati kejadian tromboemboli (KTE), mencegah stroke atau emboli sistemik pada pasien dengan atrial fibrilasi, dan menurunkan risiko primer terhadap kematian akibat serangan jantung, stroke, dan infark miokard.

Namun, manfaat penggunaan rivaroxaban dalam pencegahan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan penyakit jantung koroner masih belum diketahui. Artikel ini akan membahas bukti mutakhir potensi rivaroxaban untuk mencegah stroke, infark miokard berulang, dan kematian akibat serangan jantung pada pasien dengan penyakit jantung koroner berdasarkan hasil studi COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies).[5]

Studi Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies (COMPASS)

Studi COMPASS telah mengemukakan peran rivaroxaban sebagai terapi pasien dengan penyakit jantung koroner yang stabil atau penyakit arteri perifer. Penelitian ini dilakukan dengan membandingkan kelompok yang mendapat rivaroxaban dan aspirin, rivaroxaban dan plasebo, serta aspirin dengan plasebo.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa bila dibandingkan dengan aspirin monoterapi, kombinasi rivaroxaban 2,5 mg 2 kali sehari dan aspirin 100 mg sekali sehari menurunkan risiko kejadian kardiovaskular secara signifikan. Kombinasi rivaroxaban dan aspirin juga berhubungan secara signifikan dengan penurunan angka kejadian stroke iskemik, infark miokard, iskemia tungkai akut, dan kematian akibat penyakit jantung koroner sebesar 28%. Sementara itu, tidak terdapat perbedaan bermakna luaran primer antara kelompok rivaroxaban tunggal vs aspirin tunggal.

Walau kombinasi rivaroxaban dan aspirin terbukti bermanfaat, di sisi lain terdapat peningkatan risiko perdarahan mayor pada penggunaan kombinasi rivaroxaban dan aspirin sebesar 1,7 kali dibandingkan aspirin tunggal. Penggunaan rivaroxaban saja juga meningkatkan risiko perdarahan mayor namun dengan peningkatan yang lebih kecil, sebesar 0,51 kali dibandingkan aspirin tunggal.[3]

Untuk meneliti lebih lanjut, Journal of the American Heart Association melakukan meta-analisis mengenai efikasi dan keamanan rivaroxaban dibandingkan dengan plasebo pada pasien infark miokard akut yang sudah mendapatkan aspirin tunggal. Kombinasi rivaroxaban dan aspirin dapat menurunkan angka mortalitas keseluruhan, yaitu akibat kejadian kardiovaskular, infark miokard, dan stroke, tetapi tidak untuk unstable angina. Sebaliknya, peningkatan perdarahan yang terkait rivaroxaban hanya terbukti pada pasien dengan stable angina.

Peneliti menyimpulkan bahwa kedua pendekatan, yaitu aspirin tunggal dan kombinasi aspirin dan rivaroxaban sama-sama efektif dan merupakan strategi yang aman untuk menurunkan risiko residual kejadian kardiovaskular setelah sindrom koroner akut.[4]

COMPASS mengemukakan peran rivaroxaban plus aspirin pada penyakit jantung koroner yang stabil, di mana monoterapi aspirin telah menjadi standar terapinya. Sedangkan studi oleh Gibson et al ini menunjukkan peran rivaroxaban dalam mengurangi risiko trombotik residual pasca sindrom koroner akut.[3,4]

Kombinasi Rivaroxaban dan Aspirin Vs Aspirin Tunggal

Dari penelitian tersebut, kombinasi rivaroxaban dan aspirin dibandingkan aspirin tunggal pada pasien dengan penyakit vaskuler aterosklerosis stabil berhubungan dengan penurunan risiko kematian kardiovaskular, stroke, atau infark miokard sebesar 24% namun meningkatkan risiko perdarahan mayor hingga 70%.

Sementara itu, rivaroxaban dibandingkan dengan aspirin, tidak berhubungan secara signifikan dengan penurunan risiko kematian kardiovaskular, stroke, dan infark miokard pada pasien dengan penyakit vaskuler aterosklerosis stabil. Superioritas kombinasi rivaroxaban dan aspirin (dibandingkan aspirin maupun rivaroxaban saja) terhadap penurunan kejadian kardiovaskular mayor sangat bermakna sehingga studi ini harus dihentikan setelah melewati masa tindak lanjut selama 23 bulan.

Peran rivaroxaban pada pasien penyakit jantung telah dikenal sejak penelitian ATLAS ACS 2-TIMI 51.[6] Dari penelitian ATLAS ACS 2-TIMI 51 ditemukan bahwa rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari atau 5 mg dua kali sehari berhubungan dengan penurunan kejadian kardiovaskular mayor dibandingkan plasebo pada kelompok pasien dengan riwayat infark miokard disertai elevasi segmen ST dalam kurun 1-7 hari (STEMI baru).[3-7]

Berbeda dengan studi tersebut, penelitian COMPASS menelaah peran rivaroxaban dalam pencegahan kejadian kardiovaskular mayor pada pasien dengan riwayat infark miokard yang cukup lama (rerata kejadian akut 7,1 tahun sebelum mulai terapi rivaroxaban) dengan durasi pemberian rivaroxaban selama 23 bulan.

Penggunaan kriteria modifikasi ISTH tentang perdarahan mayor diduga berdampak terhadap efek utama kombinasi rivaroxaban dan aspirin. Salah satu kriteria modifikasi ISTH adalah memasukkan semua kejadian perdarahan tanpa memandang kadar hemoglobin atau jumlah transfusi darah yang diperlukan serta perawatan di rumah sakit tanpa memandang durasi perawatan. Hal tersebut diduga berpotensi menimbulkan estimasi yang berlebihan terhadap kejadian perdarahan mayor akibat penggunaan rivaroxaban dan aspirin pada penelitian COMPASS. Namun, hal ini tak menyusutkan manfaat klinis kombinasi rivaroxaban dan aspirin dalam menurunkan risiko kejadian kardiovaskular mayor.[3-7]

Kelebihan Studi COMPASS

Secara umum, penelitian COMPASS memiliki desain yang ideal untuk menjawab pertanyaan klinis tentang efikasi dan keamanan rivaroxaban dan kombinasinya dengan aspirin dalam pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular.

Kelebihan studi ini terletak pada lokasi penelitian yang dilakukan di banyak pusat penelitian, melibatkan beragam kelompok usia dan ras serta penyamaran efek dari intervensi yang diberikan pada empat tingkatan (partisipan, penyedia layanan kesehatan, peneliti, dan pemeriksa luaran penelitian). Metode tersebut berkontribusi dalam mengurangi kemungkinan bias serta peran faktor perancu terhadap hasil penelitian yang didapat.[3,4]

Limitasi Studi COMPASS

Namun, ada beberapa sisi dari hasil penelitian yang menarik untuk ditelaah lebih lanjut. Pertama, analisis karakteristik dasar partisipan menunjukkan bahwa mayoritas partisipan adalah ras kulit putih (62%). Walaupun pada analisis hasil penelitian ditunjukkan bahwa ras tak signifikan dalam mempengaruhi efek terapi, analisis subgrup menunjukkan bahwa manfaat rivaroxaban lebih nyata dan signifikan pada ras kulit putih dan Asia namun tak signifikan untuk ras kulit hitam dan ras lainnya.

Hasil ini mengindikasikan bahwa walaupun rivaroxaban dan aspirin lebih baik daripada aspirin tunggal dalam mencegah kejadian kardiovaskular mayor, hal tersebut belum dapat diaplikasikan secara umum mengingat ras tertentu belum terwakili dengan baik dalam analisis studi COMPASS tersebut.[3,4]

Kedua, meskipun kelompok usia di atas 65 tahun lebih banyak dibandingkan kelompok usia kurang dari 65 tahun dalam studi tersebut, analisis subgrup menunjukkan bahwa tak ada beda manfaat antara kombinasi rivaroxaban dan aspirin dibandingkan aspirin tunggal pada kelompok usia di atas 75 tahun.

Sementara itu, penghentian dini studi COMPASS dapat memiliki beberapa dampak terkait potensi rivaroxaban pada pasien dengan penyakit aterosklerosis stabil. Pertama, penghentian dini membatasi periode pengamatan yang ideal guna mengetahui durasi optimal pemberian rivaroxaban pada pasien penyakit aterosklerosis stabil. Secara praktis, ini berarti bahwa belum diketahui apakah 23 bulan merupakan durasi ideal pemberian rivaroxaban dan aspirin sebagai pencegahan sekunder kardiovaskular.

Kedua, penghentian dini menurunkan peluang untuk mengamati keamanan kombinasi rivaroxaban dan aspirin dalam jangka panjang (misalnya 5-10 tahun sejak mulai terapi). Namun, kedua hal tersebut dapat menjadi peluang penelitian lanjutan guna mengembangkan profil keamanan terapi rivaroxaban dalam pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular mayor.[3,4]

Kesimpulan

Berdasarkan studi COMPASS, dapat disimpulkan bahwa kombinasi rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari dan aspirin 100 mg satu kali sehari, dibandingkan dengan aspirin tunggal, dapat menurunkan risiko kardiovaskular mayor sebesar 24% pada pasien dengan penyakit vaskuler aterosklerosis stabil (penyakit jantung koroner, penyakit arteri perifer, atau kombinasinya).

Durasi pemberian kombinasi rivaroxaban dan aspirin sebagai pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular mayor berdasarkan penelitian tersebut adalah 23 bulan walaupun hal ini belum didukung bukti yang kuat mengingat studi COMPASS dihentikan dini atas alasan superioritas terapi kombinasi rivaroxaban-aspirin dibandingkan aspirin tunggal. Namun, seberapa jauh efikasi kombinasi rivaroxaban dan aspirin dalam penelitian ini bisa dikembangkan pada pasien dalam layanan primer dan sekunder masih belum diketahui dan harus dikaji lebih lanjut.

 

Direvisi oleh: dr. Ciho Olfriani, 2021.

Referensi