Gejala lain dari kanker rektum antara lain:

• Perubahan pola defekasi: diare, perubahan kaliber atau bentuk feses, BAB tidak tuntas dan tenesmus
• Perdarahan samar: biasanya dideteksi dari pemeriksaan fecal occult blood test (FOBT)
• Nyeri abdomen: kolik dan disertai kembung atau begah
• Nyeri punggung: biasanya merupakan gejala akhir yang diakibatkan invasi tumor atau penekanan pada saraf tulang belakang
• Gangguan berkemih: biasanya akibat tumor menginvasi atau menekan kandung kemih dan prostat
• Nyeri pelvis: gejala akhir, biasanya mengindikasikan keterlibatan saraf tulang belakang
• Gejala kegawatdaruratan seperti peritonitis akibat perforasi dapat terjadi pada 3% kasus[4,6]

Faktor risiko juga perlu ditanyakan pada pasien, seperti riwayat polip adenomatosa, inflammatory bowel disease, dan riwayat kanker kolorektal pada keluarga. Gaya hidup juga perlu digali lebih lanjut, termasuk pola diet, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, dan aktivitas fisik.[3,4]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menentukan ukuran dan lokasi kanker rektum. Pemeriksaan fisik tambahan diperlukan untuk menilai kemungkinan lesi metastasis, termasuk pembesaran nodus limfatik, ascites, ataupun hepatomegali.[4,6]

Pemeriksaan fisik utama meliputi:

• Pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination): rata-rata jari dapat menjangkau sekitar 8 cm di atas garis dentate. Pemeriksaan ini dapat menilai ukuran tumor, ada tidaknya ulserasi, menilai keadaan nodus limfatik pararektum, fiksasi tumor ke jaringan sekitar, dan tonus sfingter ani

• Rigid proctoscopy: pemeriksaan ini dapat membantu mengidentifikasi lokasi pasti dari tumor[4,6]

Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding kanker rektum perlu dipertimbangkan, yaitu penyakit Celiac, inflammatory bowel disease, kanker kolon, dan divertikulitis.[1,2]

Penyakit Celiac

Penyakit Celiac merupakan penyakit autoimun yang berkaitan dengan konsumsi gluten. Penderita penyakit Celiac akan mengalami diare, lemas, dan anemia. Gejala ini serupa dengan gejala kanker rektum. Untuk membedakannya akan diperlukan skrining untuk kanker rektum dan pemeriksaan untuk konfirmasi penyakit Celiac, mencakup tes serologi untuk mencari antibodi Celiac dalam tubuh dan tes genetik untuk mencari kelainan genetik pada penderita penyakit Celiac.[10,11]

Inflammatory Bowel Disease

Inflammatory bowel disease (IBD) memiliki gejala lokal dan umum yang menyerupai kanker rektum, seperti diare atau gejala obstruktif, perdarahan peranum, nyeri perut, lemah, dan penurunan berat badan. Untuk membedakan dengan kanker rektum, dapat dilakukan kolonoskopi dan pemeriksaan histopatologi.[12,13]

Kanker Kolon

Kanker kolon merupakan keganasan yang berkembang pada jaringan kolon. Gejalanya dapat menyerupai kanker rektum seperti perdarahan peranum, diare, perubahan pola defekasi, nyeri abdomen, massa pada abdomen, serta penurunan berat badan yang drastis. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk membedakan keduanya adalah CT scan atau MRI, karena endoskopi atau kolonoskopi hanya dapat menilai bagian proksimal atau distal usus kecil saja.[1,14]

Divertikulitis

Divertikulitis adalah kondisi peradangan pada divertikula atau kantung-kantung yang terdapat di permukaan usus. Gejala awal yang muncul umumnya tidak spesifik, seperti nyeri ulu hati dan kembung. Pada kondisi yang lebih berat, pasien dapat mengalami perdarahan gastrointestinal dan anemia, obstruksi saluran cerna, mual, dan muntah. Rontgen dan CT scan abdomen perlu dilakukan untuk membedakan divertikulitis dengan kanker rektum.[15,16]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang berperan penting dalam diagnosis kanker rektum. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain endoskopi (rectosigmoidoscopy), barium enema dengan kontras ganda, MRI, ultrasonografi transrektal, computed tomographic colonography, dan CT scan. Pemeriksaan histopatologi dibutuhkan untuk menentukan patologi kanker rektum. Pemeriksaan lain seperti pemeriksaan molekular, pemeriksaan laboratorium darah (termasuk pemeriksaan darah lengkap, panel besi, panel metabolik dasar, pemeriksaan fungsi hati, uji koagulasi, dan pemeriksaan penanda tumor) berperan untuk membantu tata laksana dan evaluasi pasien dengan kanker rektum.[1,6]

Endoskopi

Endoskopi merupakan prosedur diagnostik yang penting dalam diagnosis kanker rektum. Prosedur yang direkomendasikan untuk kanker rektum adalah rectosigmoidoscopy agar lebih mudah menilai kondisi rektum, kolon sigmoid, dan anus. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan alat yang disebut bowel scope yang bersifat fleksibel dan memiliki kamera yang terkoneksi ke monitor secara real time.[1,4]

Pemeriksaan Barium Enema dengan Kontras Ganda

Pemeriksaan barium enema memiliki sensitivitas yang sangat tinggi untuk mendiagnosis kanker kolorektal. Pemeriksaan tidak membutuhkan sedasi dan telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit. Namun, yang memerlukan perhatian adalah bahwa terdapat studi retrospektif yang melaporkan tingkat false negative yang tinggi dari pemeriksaan barium enema kontras ganda yaitu sebesar 26,7%. Kekurangan lain dari pemeriksaan ini adalah risiko paparan radiasi, kurang dapat mendeteksi lesi T1, sulit mendeteksi lesi di rektosigmoid, serta sulit mendeteksi lesi tipe datar maupun yang berukuran kurang dari 1 cm.[4,17]

MRI

Pemeriksaan MRI adalah salah satu alat diagnostik yang akurat untuk mendeteksi kanker rektum serta menilai stadium penyakit. Pemeriksaan MRI juga bermanfaat untuk evaluasi respon terapi dan rekurensi lokal. Berdasarkan meta analisis dari 21 studi, sensitivitas MRI dalam mendeteksi ukuran tumor dan keterlibatan nodus limfatik masing-masing adalah 87% dan 77%. Adapun spesifisitasnya adalah 75% untuk ukuran tumor dan 71% untuk keterlibatan nodus limfatik. [1,2]

Ultrasonografi Transrektal

Pemeriksaan ultrasonografi transrektal dapat membedakan kanker lokal yang melibatkan mukosa dan submukosa dengan kanker yang melibatkan muskularispropia atau lemak perirektal. Dibandingkan dengan CT scan dan MRI, ultrasonografi transrektal lebih superior untuk penentuan ukuran tumor dari kanker rektum.[1,2]

Computed Tomographic Colonography

Pemeriksaan computed tomographic colonography (CTC) atau disebut juga  sebagai kolonoskopi virtual merupakan alat diagnostik noninvasif dan aman. Pemeriksaan ini menggunakan CT scan dengan radiasi dosis rendah. Pemeriksaan CTC tidak hanya memberikan visualisasi endoluminal pada kolon dan rektum, tetapi juga memungkinkan pemeriksaan organ ekstrakolon.[1,2]

CT Scan

Pemeriksaan CT scan dapat membantu untuk menentukan stadium dengan mengidentifikasi tumor lokal, ada tidaknya metastasis, serta evaluasi komplikasi yang berkaitan dengan tumor seperti obstruksi, perforasi dan pembentukan fistula. Sensitivitas CT scan untuk mendeteksi metastasis jauh lebih tinggi daripada sensitivitas dalam mendeteksi keganasan pada nodus limfatik atau invasi tumor transmural lokal.[1,6]

Pemeriksaan Histopatologi

Mayoritas histopatologi kanker rektum adalah adenokarsinoma (90%), sisanya adalah adenosquamous, spindle, squamous, dan undifferentiated. Adenokarsinoma kanker rektum dapat dibedakan lagi menjadi beberapa subtipe yaitu cribriform comedo-type, medullary, micropapillary, serrated, mucinous, dan signet-ring cell. Pemeriksaan histopatologi juga penting untuk menilai grading penyakit yang penting untuk menilai prognosis pasien.[1,2]

Grading adenokarsinoma dikategorikan berdasarkan persentase pembentukan kelenjar secara mikroskopis. Grade I mencakup 95%, grade II mencakup 50%, dan grade III kurang dari 49%.

1. Grade I (well-differentiated): secara mikroskopis mirip dengan epitel adenoma, bentuk sel seragam, tidak ada atau terdapat minimal polaritas sel;
2. Grade II (moderately differentiated): struktur sel iregular, polaritas sel ringan-sedang, menghasilkan sedikit musin;
3. Grade III (less differentiated): struktur sel tidak terlihat, tidak terdapat produksi musin[1,2]

Pemeriksaan Molekular

Pemeriksaan molekular belum dilakukan secara  rutin, namun jika memungkinkan, setiap pasien dengan kecurigaan kanker rektum sebaiknya diperiksa untuk menilai status DNA mismatch repair dan mikrosatelit. Beberapa gen mismatch repair yang telah berhasil diidentitifikasi adalah hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6.[1,2]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin seperti pemeriksaan darah lengkap, panel besi, panel metabolik dasar, pemeriksaan fungsi hati dan uji koagulasi penting untuk penentuan tata laksana pasien dan evaluasi pasca tata laksana. Pemeriksaan imunokimia feses (FITS) juga dapat dilakukan karena cukup akurat untuk mendeteksi kanker kolorektal dengan akurasi diagnostik sebesar 95%.

Sejumlah pemeriksaan penanda tumor juga disarankan untuk deteksi kanker kolon dan rektum termasuk carcinoembryonic antigen (CEA) dan carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9). Namun mengingat sensitivitasnya yang rendah terutama untuk stadium dini, pemeriksaan ini tidak disarankan untuk digunakan sebagai alat skrining kanker kolorektal. Pemeriksaan ini lebih bernilai untuk persiapan operasi, evaluasi pasca tata laksana, dan evaluasi prognosis. CEA lebih dari 5 ng/ml dianggap memiliki nilai prognostik yang buruk.[1,6]

Penentuan Stadium Kanker Rektum

TNM staging merupakan sistem penetapan stadium kanker rektum berdasarkan standar internasional. T menggambarkan tumor primer, N menggambarkan keterlibatan nodus limfatik, dan M menggambarkan metastasis. [1,4

Tabel 1. Penentuan Stadium Kanker Rektum

Tumor Primer (T)
TX	Tumor primer tidak dapat diperiksa
T0	Tidak ada tumor primer
Tis	Karsinoma in situ: intraepitel atau invasi lamina propria
T1	Tumor menginvasi lapisan submukosa
T2	Tumor menginvasi lapisan muskularis propria
T3	Tumor menginvasi lapisan muskularis propria ke jaringan perikolorektal
T4a	Tumor menembus permukaan peritoneum visceral
T4b	Tumor menginvasi atau melekat pada organ atau struktur lain
Kelenjar Getah Bening Regional (N)
NX	Nodus limfatik regional tidak dapat diperiksa
N0	Tidak ada metastasis nodus limfatik regional
N1	Metastasis di 1-3 nodus limfatik regional
N1a	Metastasis di 1 nodus limfatik regional
N1b	Metastasis di 2-3 nodus limfatik regional
N1c	Tumor berada di jaringan subserosa, mesenterium, atau perirektal tanpa metastasis nodus limfatik regional
N2	Metastasis di ≥4 nodus limfatik regional
N2a	Metastasis di 4-6 nodus limfatik regional
N2b	Metastasis di ≥7 nodus limfatik regional
Metastasis Jauh (M)
M0	Tidak ada metastasis jauh
M1	Terdapat metastasis jauh
M1a	Metastasis terbatas di satu organ (contoh: hepar, paru-paru, ovarium, nodus limfatik nonregional)
M1b	Metastasis pada ≥1 organ atau pada peritoneum

Penentuan stadium dilakukan sebagai berikut:

• Stadium 0: Tis N0 M0
• Stadium I: T1N0M0, T2N0M0
• Stadium IIA: T3N0M0
• Stadium IIB: T4aN0M0
• Stadium IIC: T4bN0M0
• Stadium IIIA: T1-2 N1/N1c M0; T1N2aM0
• Stadium IIIB: T3-T4a N1/N1c M0; T2-T3 N2a M0; T1-T2N2bM0
• Stadium IIIC: T4aN2aM0; T3-T4a N2b M0; T4b N1-N2 M0
• Stadium IVA: T apa saja, N apa saja, dengan M1a
• Stadium IVB: T apa saja, N apa saja, M1b
• Stadium IVC: T apa saja, N apa saja, M1c.[1,4]