Patofisiologi Kanker Rektum
Patofisiologi kanker rektum adalah transformasi epitelium rektum normal menjadi lesi prekanker ataupun karsinoma invasif yang dipengaruhi oleh akumulasi mutasi genetik somatik dan germline. Teori karsinogenesis kolorektal menunjukkan evolusi mutasi klonal yang memberikan keunggulan sel yang dapat bertahan hidup dan memungkinkan terjadinya lebih banyak mutasi.
Bukti klinis telah menunjukkan bahwa kanker kolorektal sering kali muncul dari polip adenomatosa yang biasanya mengalami perubahan displastik selama 10 sampai 15 tahun, yang mengarah pada perkembangan karsinoma invasif.[1,2]
Terdapat tiga mekanisme terjadinya kanker kolon dan kanker rektum yang telah dilaporkan, yaitu:
- Jalur adenoma-karsinoma gen adenomatous polyposis coli (APC)
- Hipermetilasi CpG island
- Disfungsi mismatch[1,5]
Jalur Adenoma-Karsinoma Gen Adenomatous Polyposis Coli (APC)
WNT signaling adalah jalur klasik perkembangan kanker rektum dengan jejas inisial pada gen APC (5q21) yang dapat muncul baik pada mutasi somatik (diturunkan) dan germline (didapat). Dalam setting kanker kolorektal sporadis, mutasi inisial bersifat didapat. Mutasi gen APC akan menurunkan downregulation dari β-catenin. Hasil dari unregulated β-catenin adalah translokasi β-catenin ke dalam nukleus, upregulating transkripsi MYC dan CyclinD1 (keduanya merupakan faktor proliferasi).[1,6]
Dengan adanya perubahan ini, mukosa memiliki milieu yang cenderung neoplasia, dan perubahan genetik lanjutan akan mengaktivasi mutasi pada onkogen yang akan memungkinkan transformasi neoplasia menjadi kanker.[1,2]
Tahapan lain dalam progresi lesi prekanker menjadi karsinoma termasuk inaktivasi gen penekan tumor seperti SMAD4 dan SMAD2 yang merupakan bagian jalur TGFβ signaling. Sementara itu, mutasi p53 cenderung terjadi pada lesi invasif yang mengimplikasikan progresi karsinoma tahap lanjut.[2,7]
Hipermetilasi CpG Island
Hipermetilasi CpG island berkaitan dengan mutasi BRAF. Hipermetilasi CpG islands di gene promoters dapat menyebabkan inaktivasi gen penekan tumor, sedangkan hipometilasi elemen genetik secara berulang dapat menyebabkan instabilitas genomik dan aktivasi onkogen.[1,2]
Disfungsi Mismatch Repair
Disfungsi mismatch repair umumnya disebabkan oleh hipermetilasi promoter region dari MLH1. MLH1 dan PMS2 terdiri dari heterodimer yang memantau pasangan basa DNA. Ketika mengalami hipermetilasi, ekspresi protein ini ditekan sehingga tidak ditemukan pada studi imunohistokimia. Namun, dengan studi microsatelite instability (MSI), ekspresi protein ini akan positif, karena selip dari mekanisme mismatch repair DNA.[1,5]
