Diagnosis Kanker Kolorektal

Oleh :

dr. Pepi Nurapipah

Diagnosis kanker kolorektal diawali dengan kecurigaan berdasarkan manifestasi klinis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang. Deteksi dini akan memperbaiki prognosis pasien dan menurunkan risiko mortalitas. [1]

Anamnesis

Pasien kanker kolorektal bisa datang dengan keluhan perdarahan gastrointestinal, adanya benjolan di anus, atau perubahan pola buang air besar (BAB). Adanya diare kronis umumnya mengindikasikan kanker di kolon asendens. Sedangkan gejala obstruksi seperti konstipasi dan bentuk feses abnormal mengindikasikan lokasi kanker di kolon desendens. [4,7]

Gejala lain yang dapat muncul adalah gejala umum kanker, seperti lemah, penurunan berat badan, atau nyeri perut. Pasien kanker kolorektal umumnya berusia di atas 40-50 tahun. Apabila kanker terjadi pada pasien usia lebih muda, gejala yang muncul sering kali tidak khas. [4]

Faktor risiko juga perlu ditanyakan pada pasien, seperti riwayat polip adenomatosa, inflammatory bowel disease, dan riwayat kanker kolorektal pada keluarga. Gaya hidup juga perlu digali lebih lanjut, termasuk kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, dan aktivitas fisik. [1]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik generalisata, dapat ditemukan penurunan berat badan pada pasien. Pasien bisa tampak pucat karena anemia akibat perdarahan samar kronis atau anemia defisiensi besi. Terkadang bisa didapatkan nyeri tekan abdomen, massa pada palpasi abdomen, ataupun ascites.

Pada digital rectal examination atau pemeriksaan colok dubur, bisa ditemukan benjolan pada anus, perdarahan pada rektum, dan gangguan tonus sfingter ani. [1,4]

Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding kanker kolorektal perlu dipertimbangkan, yaitu karsinoma usus kecil, limfoma gastrointestinal, inflammatory bowel disease, dan divertikulitis.

Karsinoma Usus Kecil

Karsinoma usus kecil merupakan penyakit yang lebih jarang bila dibanding kanker kolorektal. Gejala umum mirip dengan kanker kolorektal yaitu lemah dan penurunan berat badan. Pasien juga bisa mengalami perdarahan gastrointestinal yang samar dan perubahan pola defekasi. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakan diagnosis adalah CT scan atau MRI, karena endoskopi atau kolonoskopi hanya dapat menilai bagian proksimal atau distal usus kecil saja. [8]

Limfoma Gastrointestinal

Limfoma gastrointestinal merupakan bagian dari limfoma ekstranodal, membentuk 5-20% dari karsinoma yang banyak terjadi di lambung dan usus kecil. Limfoma gastrointestinal memiliki gejala yang tidak khas seperti mual, nyeri ulu hati, atau benjolan di bagian perut atas. Untuk membedakan limfoma gastrointestinal dengan kanker kolorektal, dapat dilakukan endoskopi dan pemeriksaan histopatologi. [9]

Inflammatory Bowel Disease

Inflammatory bowel disease (IBD) memiliki gejala lokal dan umum yang mirip dengan kanker kolorektal, seperti diare atau gejala obstruktif, buang air besar berdarah, nyeri perut, lemah, dan penurunan berat badan. Untuk membedakan dengan kanker kolorektal, dapat dilakukan kolonoskopi dan pemeriksaan histopatologi.

Divertikulitis Usus Kecil

Divertikulitis merupakan peradangan pada benjolan berbentuk saku yang muncul di permukaan usus. Gejala awal yang muncul umumnya tidak spesifik, seperti nyeri ulu hati dan kembung. Apabila penyakit berkembang, pasien dapat mengalami perdarahan saluran cerna dan anemia, obstruksi saluran cerna, mual, dan muntah. Rontgen dan CT scan abdomen dapat dilakukan untuk membedakan divertikulitis dengan kanker kolorektal. [10]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang berperan penting dalam mengonfirmasi diagnosis kanker kolorektal. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan antara lain endoskopi, barium enema dengan kontras ganda, dan CT colonography. [1]

Endoskopi

Endoskopi adalah prosedur diagnostik yang dianjurkan untuk menunjang diagnosis kanker kolorektal. Prosedur yang direkomendasikan adalah sigmoidoskopi karena >35% tumor terletak di sigmoid, atau kolonoskopi total. Kolonoskopi memiliki keuntungan yaitu tingkat sensitivitas untuk diagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%, serta dapat digunakan sebagai alat diagnostik (biopsi) dan terapi (polipektomi). Kolonoskopi juga mampu mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp, serta tidak memaparkan pasien pada radiasi. Kekurangan kolonoskopi adalah 5-30% prosedur dilaporkan tidak dapat mencapai sekum. Selain itu, sering kali prosedur ini membutuhkan sedasi intravena dan terdapat risiko lokalisasi tumor tidak akurat.

Pedoman Kementrian Kesehatan Indonesia merekomendasikan kolonoskopi dilakukan pada semua kasus yang dicurigai kanker kolorektal. Apabila kolonoskopi tidak dapat dilakukan, maka tindakan yang disarankan adalah sigmoidoskopi dilanjutkan dengan barium enema kontras ganda. [1]

Barium Enema dengan Kontras Ganda

Pedoman oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia menyarankan pemeriksaan barium enema dengan kontras ganda karena memiliki beberapa keuntungan yaitu sensitivitas untuk mendiagnosis kanker kolorektal berkisar 65-95%, tingkat keberhasilan prosedur dilaporkan sangat tinggi, tidak memerlukan sedasi, dan telah tersedia hampir di seluruh rumah sakit. Namun, perlu diketahui bahwa pemeriksaan ini memiliki beberapa kekurangan yaitu kurang dapat mendeteksi lesi T1, akurasi dilaporkan rendah dalam mendiagnosis lesi di rektosigmoid dengan divertikulosis dan di sekum, lesi tipe datar dan polip yang berukuran < 1 cm sering tidak terdeteksi, dan memaparkan pasien pada radiasi. [1]

CT Colonography

Tidak semua rumah sakit bisa melakukan pemeriksaan ini. Alat CT scan harus memiliki kemampuan rekonstruksi multiplanar dan 3D volume rendering agar bisa melakukan CT colonography. CT colonography dilaporkan memiliki sensitivitas baik untuk mendiagnosis kanker kolorektal, memiliki profil keamanan dan tolerabilitas yang baik, serta dapat memberikan informasi mengenai keadaan di luar kolon sehingga mampu menentukan stadium, menilai invasi lokal, metastasis hepar, serta kelenjar getah bening. Walaupun begitu, modalitas pemeriksaan ini tidak dapat mendiagnosis polip <10 mm, memaparkan pasien pada radiasi, tidak dapat menetapkan atau menyingkirkan metastasis pada kelenjar getah bening jika tidak didapatkan pembesaran, serta tidak mampu melakukan biopsi ataupun polipektomi. [1]

Pemeriksaan Molekular

Pemeriksaan molekular belum dilakukan secara rutin, namun dapat bermanfaat dalam menentukan arah terapi kanker kolorektal berdasarkan mutasi atau perubahan genetik penyebab kanker. The American Society for Clinical Pathology, the College of American Pathologists (CAP), the Association for Molecular Pathology, and the American Society of Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan pemeriksaan berikut :

Pemeriksaan mutasi RAS, termasuk KRAS dan NRAS

Analisis mutasi BRAFV600 dengan instabilitas mikrosatelit (MSI) untuk menentukan prognosis penyakit [4,5]

Penentuan Stadium Kanker Kolorektal

TNM staging merupakan sistem penetapan stadium kanker kolorektal berdasarkan standar internasional. T menggambarkan tumor primer, N menggambarkan keterlibatan nodus limfatik, dan M menggambarkan metastasis. [1,4]

Tabel 1. Penentuan Tumor Primer (T)

TX	Tumor primer tidak dapat dinilai
T0	Tidak terdapat tumor primer
Tis	Carcinoma in situ : intraepitel atau invasi lamina propria
T1	Tumor menginvasi submukosa
T2	Tumor menginvasi muscularis propria
T3	Tumor menginvasi muscularis propria ke jaringan kolorektal.
T4a	Tumor berpenetrasi ke permukaan peritoneum
T4b	Tumor secara langsung menginvasi atau menempel ke organ atau struktur lain

Tabel 2. Penentuan Keterlibatan Kelenjar Getah Bening (N)

NX	Nodus limfatik regional tidak dapat dinilai
N0	Tidak ada metastasis nodus limfatik regional
N1	Metastasis di 1-3 nodus limfatik regional
N1a	Metastasis di 1 nodus limfatik regional
N1b	Metastasis di 2-3 nodus limfatik regional
N1c	Tumor terdeposit di jaringan subserosa, mesenteri, atau jaringan perirektal tanpa metastasis nodus regional
N2	Metastasis di >4 nodus limfatik regional
N2a	Metastasis di 4-6 nodus limfatik regional
N2b	Metastasis di >7 nodus limfatik regional