Diagnosis Kanker Kolorektal

Positron Emission Tomography (PET) scan merupakan modalitas yang sangat berguna untuk penentuan stadium dan penilaian kanker kolon. Kombinasi PET-CT scan, memungkinkan untuk mendeteksi deposit metastasis dan memiliki resolusi berbasis jaringan tambahan CT. Namun perlu diketahui, beberapa histologi kanker kolon, terutama varian mucinous signet-ring cell, tidak dapat divisualisasi dengan baik dengan PET scan. [1]

Skrining

Di Amerika Serikat, terdapat pedoman bersama yang dikembangkan oleh American Cancer Society, US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, dan American College of Radiology. [14] Pedoman ini merekomendasikan agar skrining untuk kanker kolon dan polip adenomatosa dimulai pada usia 50 tahun pada pria dan wanita asimptomatik. Skrining tersebut meliputi:

• Sigmoidoskopi fleksibel setiap 5 tahun
• Kolonoskopi setiap 10 tahun
• Barium enema kontras ganda setiap 5 tahun
• CT kolonografi setiap 5 tahun

Skrining untuk kanker kolon harus dimulai pada usia yang lebih dini, lebih sering, dan lebih ketat untuk individu yang berisiko tinggi terkena kanker kolorektal, seperti:

• Riwayat polip kolorektal sebelumnya
• Riwayat kanker kolorektal sebelumnya
• Riwayat keluarga dengan kanker kolon
• Riwayat penyakit radang usus

Tes Molekuler

Pengobatan kanker kolon metastatik semakin maju oleh adanya tes molekuler tumor. Pada bulan April 2015, Perhimpunan ahli patologi klinik di Amerika, asosiasi ahli patologi molekuler, dan perhimpunan onkologi klinis di Amerika mengeluarkan rancangan pedoman berbasis bukti tentang pengujian molekuler kanker kolorektal. Di antara rekomendasinya adalah sebagai berikut [16]:

1. Uji mutasi RAS dari jaringan karsinoma kolon harus dilakukan untuk pasien yang dipertimbangkan untuk terapi anti-EGFR; analisis ini harus mencakup kodon KRAS dan NRAS 12, 13 dari ekson 2; 59, 61 dari ekson 3; dan 117 dan 146 dari ekson 4
2. Analisis mutasi BRAF V600 harus dilakukan bersamaan dengan uji defisiensi mismatch repair (dMMR)/microsatellite instability (MSI) untuk stratifikasi prognostik
3. Tes dMMR / MSI harus dilakukan pada semua kanker kolon untuk stratifikasi prognostik dan identifikasi pasien sindrom Lynch (uji mutasi BRAF tidak diperlukan untuk sindrom Lynch jika tidak ada MSI-H dengan kehilangan MLH1)
4. Pengujian penanda molekuler (KRAS, NRAS, BRAF, dan dMMR / MSI) dari jaringan karsinoma kolon primer dapat diterima; jika jaringan metastatik tersedia, jaringan metastatik itu juga dapat diterima dan lebih diharapkan pada pasien dengan kanker kolon yang sudah bermetastasis

Staging

Sistem staging TNM telah menjadi standar internasional untuk kanker kolon. Sistem ini menggunakan tiga deskriptor sebagai berikut [17]:

T untuk tumor primer

N untuk keterlibatan kelenjar getah bening

M untuk metastasis

Kategori T adalah sebagai berikut [17]:

Tx: Tidak ada deskripsi sejauh mana tumor itu mungkin terjadi karena informasi yang tidak lengkap

Tis: Karsinoma in situ; tumor hanya melibatkan mukosa muskularis

T1: Kanker telah tumbuh melalui mukosa muskularis dan meluas ke submukosa

T2: Kanker telah tumbuh melalui submukosa dan meluas ke muscularis propria

T3: Kanker telah tumbuh melalui muskularis propria dan masuk ke lapisan terluar usus tetapi tidak melaluinya; belum mencapai organ atau jaringan terdekat

T4a: Kanker telah tumbuh melalui serosa (peritoneum visceral)

T4b: Kanker telah tumbuh melalui dinding kolon dan menginfiltrasi jaringan atau organ di sekitarnya

Kategori N adalah sebagai berikut:

Nx: Tidak ada deskripsi keterlibatan kelenjar getah bening yang mungkin karena informasi yang tidak lengkap

N0: Tidak ada sel kanker di kelenjar getah bening di dekatnya

N1a: Sel kanker ditemukan di satu kelenjar getah bening di dekatnya

N1b: Sel kanker ditemukan dalam dua hingga tiga kelenjar getah bening di sekitarnya

N1c: Deposit kecil sel kanker ditemukan di area lemak dekat kelenjar getah bening, tetapi tidak di kelenjar getah bening itu sendiri.

N2a: Sel kanker ditemukan pada empat hingga enam kelenjar getah bening di sekitarnya

N2b: Sel kanker ditemukan dalam tujuh atau lebih kelenjar getah bening di sekitarnya

Kategori M adalah sebagai berikut:

M0: Tidak terlihat penyebaran jauh

M1a: Kanker telah menyebar ke satu organ atau set kelenjar getah bening yang jauh

M1b: Kanker telah menyebar ke lebih dari satu organ atau kumpulan kelenjar getah bening yang jauh, atau telah menyebar ke bagian peritoneum yang jauh.

Berdasarkan American Joint Committee on Cancer  (AJCC) 2018, stadium kanker kolon terbagi menjadi: [18]

Stadium	Grup
0	Tis N0 M0
I	T1 or T2 N0 M0
IIA	T3 N0 M0
IIB	T4a N0 M0
IIC	T4b N0 M0
IIIA	T1 or T2 N1/N1c M0
	atau
	T1 N2a M0
IIIB	T3 or T4a, N1/N1c M0
	Atau
	T2 or T3 N2a M0
	Atau
	T1 or T2 N2b M0
IIIC	T4a N2a M0
	Atau
	T3 or T4a N2b M0
	Atau
	T4b N1 or N2 M0
IVA	Any T Any N M1a
IVB	Any T Any N M1b
IVC	Any T Any N M1c

Terapi

Pembedahan adalah satu-satunya modalitas kuratif untuk kanker kolon yang terlokalisir (stadium I-III). Reseksi metastase (metastasektomi) berpotensi memberikan satu-satunya pilihan kuratif untuk pasien dengan penyakit metastasis terbatas pada hati dan / atau paru-paru (stadium IV), tetapi operasi reseksi kolon elektif yang tepat pada pasien dengan penyakit stadium IV masiih merupakan perdebatan. [1]

Kemoterapi ajuvan adalah standar untuk pasien dengan penyakit stadium III. Penggunaannya pada stadium II masih kontroversial, dengan penelitian yang sedang berlangsung untuk mengkonfirmasi penanda mana yang mungkin mengidentifikasi pasien yang akan mendapat manfaat kemoterapi. Kemoterapi telah menjadi manajemen standar untuk pasien dengan kanker kolon metastatik (stadium IV). [19]

Saat ini, peran radioterapi terbatas pada terapi paliatif untuk metastasis tertentu seperti metastasis tulang atau otak. [1]

Operasi

Prinsi operasi adalah untuk mengangkat tumor primer dengan margin yang memadai termasuk area drainase limfatik. Kolektomi standar untuk adenokarsinoma kolon digambarkan pada gambar di bawah ini:

Untuk lesi di sekum dan kolon kanan, dilakukan hemikolektomi kanan. Pada saat hemikolektomi kanan, arteri ileokolika, kolika kanan, dan cabang kanan  kolika media diligasi dan dipotong. Jika omentum melekat pada tumor, omentum tersebut harus diangkat secara bersamaan dengan tumor (secara en block). [1]

Untuk lesi pada kolon transversum proksimal atau tengah, hemikolektomi kanan yang diperluas dapat dilakukan. Dalam prosedur ini, arteri ileokolika, kolika kanan, dan kolika media diligasi dan dipotong, tumor diangkat dengan mesenteriumnya. [1]

Untuk lesi pada fleksura lienalis dan kolon kiri, dilakukan hemikolektomi kiri. Cabang kiri aretri kolika media, vena mesenterika inferior, dan arteri kolika kiri bersama mesenteriumnya diangkat dalam satu spesimen dengan tumor. [1]

Untuk lesi pada sigmoid, arteri mesenterika inferior dipotong pada pangkalnya, dan diseksi berlangsung menuju panggul sampai diperoleh margin yang adekuat. [1]

Kolektomi total dengan anastomosis ileorektal  diperlukan untuk pasien dengan: [1]

• Hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome (HNPCC)

• Attenuated familial adenomatous polyposis (FAP)

• Kanker kolon metakronus di segmen usus yang terpisah
• Obstruksi usus ganas akut yang status usus bagian proksimalnya tidak diketahui

Kemoterapi

Regimen yang digunakan untuk kemoterapi ajuvan (pasca operasi) umunya adalah 5-FU dengan leucovorin atau capecitabine, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan oxaliplatin. [20, 21, 22]

Untuk pasien dengan kanker kolon stadium III, pedoman dari National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan durasi kemoterapi ajuvan sebagai berikut [23]:

• Stadium III risiko rendah: CapeOx selama 3 bulan atau FOLFOX selama 3-6 bulan
• Stadium III risiko tinggi: CapeOx selama 3-6 bulan atau FOLFOX selama 6 bulan

Peran kemoterapi ajuvan untuk kanker kolon stadium II masih kontroversial. Pembedahan saja biasanya bersifat kuratif untuk kanker kolon stadium II, tetapi sekitar 20-30% dari pasien ini mengalami kekambuhan tumor meninggal karena penyakit metastasis. Kemoterapi ajuvan direkomendasikan pada pasien dengan kanker kolon stadium II yang risiko tinggi. Dikatakan risiko tinggi bila terdapat salah 1 dari berikut: tumor T4, kurang dari 12 kelenjar getah bening yang diperiksa, positive margin, high-grade tumor, perineural invasion (PNI), dan lymphovascular invasion (LVI). [24]

Terapi target

Terapi target merupakan modalitas terapi baru yang cukup menjanjikan untuk pengobatan kanker kolon. Obat bekerja secara spesifik pada target molekuler yang hendak dituju.  Terapi target umumnya digunakan untuk kanker kolon yang telah mengalami metastase dan diberikan bersamaan dengan kemoterapi. Terapi target yang digunakan dalam pengobatan kanker kolon termasuk antibodi monoklonal terhadap faktor pertumbuhan endotel vaskular (Vascular Endothelial Growth Factor /VEGF) dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal (Epidermal Growth Factor Receptor /EGFR), serta inhibitor kinase. Obat-obat tersebut tersebut meliputi: [25-26]

• Bevacizumab (Avastin, Mvasi)
• Cetuximab (Erbitux)
• Nivolumab (Opdivo)
• Panitumumab (Vectibix)
• Pembrolizumab (Keytruda)
• Regorafenib (Stivarga)
• Ziv-aflibercept (Zaltrap)

Radioterapi

Radioterapi tidak digunakan sebagai terapi ajuvan, dan dalam manajemen metastasis hanya digunakan untuk terapi paliatif  metastasis tertentu seperti metastasis tulang atau otak.

Cara-cara yang lebih baru dan lebih selektif dalam memberikan terapi radiasi, seperti radioterapi stereotactic (CyberKnife) dan tomoterapi, saat ini sedang diselidiki. Di masa depan, teknik-teknik ini dapat memperluas indikasi untuk radioterapi dalam pengelolaan kanker kolon. [1]