Medikamentosa

Methotrexate (MTX) adalah agen kemoterapi antimetabolit yang dapat mengikat enzim dihidrofolat reduktase, yang terlibat dalam sintesis nukleotida purin. MTX mengganggu sintesis asam deoksiribonukleat (DNA) dan mengganggu multiplikasi sel. Efektivitas MTX pada jaringan trofoblas telah diketahui dengan baik.

Pada kehamilan ektopik, MTX diberikan dalam satu atau beberapa injeksi intramuskular (IM). Pengobatan dengan MTX merupakan pilihan jika kehamilan terletak di serviks, ovarium, interstisial, atau bagian cornual tuba.[4,13]

Tata laksana dengan MTX dapat dipertimbangkan pada wanita (yang tidak mengalami nyeri signifikan) yang menderita kehamilan ektopik dengan massa adneksa <35 mm tanpa detak jantung janin yang terdeteksi, memiliki kadar serum hCG <1500 IU/L, tidak memiliki kehamilan intrauterin yang dibuktikan dengan USG, dan memiliki akses untuk kembali sewaktu-waktu jika perlu tindak lanjut.

MTX sebaiknya hanya ditawarkan pada kunjungan pertama bila diagnosis kehamilan ektopik telah ditegakkan dan kehamilan intrauterin yang viable telah dieksklusi. Data mengenai kontraindikasi absolut dan relatif MTX dapat ditinjau di tabel di bawah.[4,9]

Tabel 1. Kontraindikasi Absolut dan Relatif Tata Laksana dengan MTX

Kontraindikasi Absolut	Kontraindikasi Relatif
Kondisi klinis tidak stabil, ada tanda-tanda ruptur kehamilan ektopik	Ada aktivitas jantung janin
Kehamilan heterotopik viable	β-hCG >5.000 mIU/mL
Hasil tes fungsi liver meningkat >2 kali batas atas nilai rujukan	Ada massa ektopik >4 cm pada dimensi terbesar
Leukosit <1.500/uL	Pasien menolak transfusi darah
Trombosit <100.000/uL	Pasien tidak dapat dievaluasi lebih lanjut ke depannya
Kreatinin >1,5 mg/dL
Sedang menyusui
Sedang menderita penyakit paru aktif
Sedang menderita ulkus peptikum aktif
Anemia sedang-berat
Hipersensitif terhadap MTX

Pasien harus disarankan berhenti mengonsumsi vitamin prenatal karena suplementasi folat akan melawan aksi MTX. Pasien juga harus menghindari: sinar matahari yang berlebihan karena ada risiko dermatitis akibat MTX; obat antiinflamasi nonsteroid yang dapat menunda ekskresi MTX oleh ginjal; alkohol; aktivitas seksual; dan aktivitas fisik yang berlebihan karena dapat menyebabkan ruptur kehamilan ektopik.[4,13]

Regimen Dosis Tunggal Methotrexate

Regimen dosis tunggal terdiri dari injeksi MTX (50 mg/m² luas permukaan tubuh), dengan pemberian dosis tambahan (interval mingguan) untuk pasien dengan respons yang tidak memadai. Suntikan berulang diizinkan setiap 7 hari hingga 4 dosis. Regimen dosis tunggal memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada regimen lain.[4,13]

Tabel 2. Regimen Tata Laksana MTX Dosis Tunggal

	Hari ke-1	Hari ke-4	Hari ke-7
Lab	β-hCG, darah lengkap, blood urea nitrogen, kreatinin, tes fungsi liver, golongan darah, skrining antibodi	β-hCG	β-hCG, darah lengkap, blood urea nitrogen, kreatinin, tes fungsi liver
Tindakan	Injeksi MTX (50 mg/ m2 luas permukaan tubuh)	Tidak ada tindakan	Jika penurunan β-hCG <15% dari hari ke-4 hingga hari ke-7, berikan MTX, kembali ke hari 1 protokol. Ulangi MTX hingga total 4 dosis Jika penurunan β-hCG >15%, periksa β-hCG dengan interval 1 minggu sampai nilai nol

Regimen Dosis Multipel Methotrexate

Regimen dosis multipel MTX menggunakan kombinasi beberapa dosis MTX dengan leucovorin untuk meminimalkan efek samping. Regimen ini melibatkan pemberian MTX sebanyak 1 mg/kg (IM) pada hari ke 0, 2, 4, dan 6, diikuti dengan 4 dosis leucovorin 0,1 mg/kg pada hari ke 1, 3, 5, dan 7. Regimen dosis ganda sebenarnya sudah jarang digunakan karena efek samping lebih tinggi dan kepatuhan pasien lebih rendah.[1,4,13]

Rekomendasi pada Kondisi Khusus

Terlepas dari regimen pengobatan mana yang dipilih, jika tingkat β-hCG tidak menurun secara adekuat, tata laksana operasi harus dipertimbangkan. Peningkatan kadar serum β-hCG sepanjang regimen dosis multipel atau setelah 2 pemberian MTX dosis tunggal menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur tuba.

Selain itu, terapi medikamentosa harus diganti dengan operasi jika pasien datang dengan ketidakstabilan hemodinamik atau gejala klinis lain yang berhubungan dengan ruptur kehamilan ektopik.

Jika kadar serum β-hCG pasien menurun secara adekuat dan tidak memerlukan tindak lanjut, kadar β-hCG harus dipantau setiap minggu hingga tidak terdeteksi. Umumnya kadar β-hCG menjadi normal dalam 2–3 minggu tetapi hal ini dapat memakan waktu hingga 8 minggu pada pasien dengan level β-hCG awal yang lebih tinggi.[4]

Pembedahan

Pembedahan diindikasikan pada pasien dengan kontraindikasi terapi medikamentosa, pasien dengan keadaan klinis yang dicurigai sebagai ruptur kehamilan ektopik, dan pasien dengan kondisi hemodinamik tidak stabil. Pembedahan dapat dilakukan secara laparotomi atau laparoskopi.

Laparoskopi memiliki keunggulan dibandingkan laparotomi dalam hal perdarahan yang lebih sedikit, kebutuhan antinyeri yang berkurang, dan masa rawat inap yang lebih pendek. Namun, tidak ada perbedaan signifikan antara hasil akhir laparotomi ataupun laparoskopi.

Ada dua metode eksisi kehamilan ektopik tuba, yaitu salpingektomi dan salpingotomi. Salpingotomi adalah pengangkatan kehamilan ektopik melalui insisi tuba. Salpingektomi adalah pengangkatan tuba falopi secara komplit yang direkomendasikan pada kasus kerusakan tuba barat, perdarahan yang tidak dapat dihentikan, riwayat sterilisasi tuba, dan ukuran kehamilan ektopik yang besar (diameter >5 cm).[4]