Diagnosis Glomerulonefritis

Pada pasien glomerulonefritis kronik, umumnya sudah terjadi penyakit ginjal kronis dan sudah ada tanda uremia seperti fatigue, pruritus, mual-muntah saat pagi hari, hilang nafsu makan, penurunan berat badan, gangguan pola tidur, kejang, dan tremor.[6]

Gejala sistemik juga dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis tergantung pada penyebab yang mendasari. Sebagai contoh, gejala hemoptisis dapat ditemukan pada pasien sindroma Goodpasture atau glomerulonefritis idiopatik progresif. Ruam purpura juga dapat ditemukan pada glomerulonefritis akibat vaskulitis hipersensitif dan krioglobulinemia.

Berikut ini merupakan beberapa kumpulan gejala sistemik yang dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis:

• Konstitusional: demam, menggigil, penurunan berat badan, keringat malam, lemas
• Neurologi: nyeri kepala, kejang
• Oftalmologi: penurunan tajam penglihatan, nyeri mata
• Telinga, hidung, dan tenggorok: epistaksis, batuk, pilek, hidung tersumbat, luka pada mulut
• Kardiovaskular: nyeri dada
• Paru-paru: sesak napas, hemoptisis
• Abdomen: ascites, nyeri abdomen
• Kulit: purpura atau ruam
• Muskuloskeletal: artralgia, myalgia[6,8,23]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien glomerulonefritis dilakukan secara menyeluruh untuk mencari penyebab yang mendasari. Penemuan tanda uremia umumnya menunjukkan glomerulonefritis dengan onset kronik.

Tanda Vital

Pemeriksaan fisik dapat diawali dengan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien. Hipertensi dan demam dapat ditemukan pada glomerulonefritis.[3,6,8]

Tanda Akumulasi Cairan

Berikut ini merupakan tanda akumulasi cairan yang dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis:

• Edema periorbital
• Edema pitting pada tungkai
• Peningkatan tekanan vena jugularis
• Suara crackles pada paru
• Ascites

• Efusi pleura[3,6,8]

Tanda Uremia

Tanda-tanda uremia merupakan salah satu karakteristik dari glomerulonefritis kronik. Berikut ini merupakan tanda-tanda uremia yang dapat ditemukan pada glomerulonefritis kronik:

• Hipertensi
• Peningkatan tekanan vena jugularis
• Tanda edema paru yaitu ditemukan suara rales pada paru

• Friction rub perikardial

• Gastritis uremik enteropati yang ditandai nyeri tekan regio epigastrik atau darah pada feses
• Penurunan sensasi dan asterixis atau flapping tremor[3,6,8]

Tanda Lainnya

Berikut ini merupakan tanda klinis lain yang dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis:

• Mata: konjungtiva anemis, retinitis, uveitis, xantelasma
• Telinga, hidung, tenggorok: faringitis, ulkus mulut, sinusitis, epistaksis
• Kulit: ruam atau purpura

• Pemeriksaan dada: murmur jantung

• Urogenitalia: hematuria makroskopik atau mikroskopik, nyeri ketok daerah kostovertebra
• Neurologi: penurunan kesadaran, kejang, neuropati perifer
• Ekstremitas: iskemia atau infark digital
• Muskuloskeletal: arthritis, nyeri tekan dan pembengkakan sendi
• Metabolik : peningkatan berat badan, anoreksia[3,6,8]

Diagnosis Banding

Beberapa penyakit urogenital dapat menyerupai tanda dan gejala glomerulonefritis seperti batu ginjal, kanker ginjal, dan kanker buli.

Batu Ginjal

Batu ginjal atau nefrolitiasis dapat menyebabkan gross hematuria yang juga dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis. Akan tetapi, pada nefrolitiasis umumnya hematuria diiringi dengan gejala nyeri berkemih dan nyeri alih sesuai dengan posisi batu. Pemeriksaan ultrasonografi ginjal dapat membedakannya dengan glomerulonefritis.[7]

Kanker Buli

Kanker buli dan glomerulonefritis dapat memiliki gejala yang serupa, yaitu hematuria tanpa rasa nyeri. Pada kanker buli umumnya dapat ditemukan riwayat merokok pada pasien. Kanker buli dapat dibedakan dengan glomerulonefritis dengan pemeriksaan sistoskopi dan biopsi pada lesi.[7]

Kanker Ginjal

Kanker ginjal dapat memiliki gejala yang mirip dengan glomerulonefritis, seperti nyeri flank, demam, dan hematuria. Akan tetapi, pada pemeriksaan urinalisis umumnya hanya ditemukan hematuria tanpa kelainan lainnya dan pada pemeriksaan computed tomography dapat ditemukan massa renal.[7]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat membantu klinisi mengetahui penyebab yang mendasari glomerulonefritis.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Anemia dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis, ditandai dengan penurunan hemoglobin dan hematokrit. Pada keadaan glomerulonefritis akibat infeksi dapat ditemukan leukositosis. Penurunan hitung platelet dapat menunjukkan mikroangiopati trombotik.

Peningkatan kreatinin, blood urea nitrogen (BUN), dan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dapat ditemukan pada keadaan gagal ginjal. Laju endap darah juga umumnya ditemukan meningkat pada pasien glomerulonefritis.

Urinalisis dan Studi Urin 24 Jam

Urin pada pasien glomerulonefritis umumnya memiliki warna gelap dengan gravitasi spesifik melebihi 1.020. Selain itu, juga dapat ditemukan adanya sel darah merah pada urin.

Proteinuria juga umum ditemukan pada glomerulonefritis yang memiliki presentasi klinis sindroma nefrotik dan sindroma nefritik. Pada sindroma nefrotik, umumnya ekskresi protein urin lebih dari 3500 mg/24 jam atau perbandingan protein dengan kreatinin lebih dari 3000 mg/g pada dewasa. Proteinuria dengan hematuria umumnya ditemukan pada glomerulonefritis dengan presentasi klinis sindroma nefritik. Akan tetapi, proteinuria juga dapat ditemukan pada pasien muda keadaan sesaat, yang disebut sebagai isolated proteinuria.

Serum Albumin

Pemeriksaan serum albumin dilakukan untuk mengetahui kerusakan pada filtrasi glomerulus. Semakin rendah serum albumin, maka semakin besar peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap albumin. Pada glomerulonefritis umumnya terjadi penurunan serum albumin dan peningkatan proteinuria. Akan tetapi apabila serum albumin rendah disertai dengan kadar protein urine yang normal, maka kemungkinan penurunan kadar albumin disebabkan oleh penurunan produksi albumin akibat penyakit hati.

Lactic Acid Dehydrogenase

Pemeriksaan lactic acid dehydrogenase (LDH) dilakukan untuk mendeteksi adanya hemolisis, atau kerusakan otot. Tanpa kerusakan otot atau organ viseral, peningkatan LDH dapat menunjukkan hemolisis yang disebabkan oleh etiologi glomerulonefritis seperti trombotik mikroangiopati.

Kadar Komplemen

Pemeriksaan kadar komplemen dapat membantu klinisi dalam menentukan etiologi glomerulonefritis. Kadar komplemen serum rendah dapat ditemukan pada krioglobulinemia, lupus eritematosus sistemik, nefritis shunt, dan endokarditis bakterial. Kadar komplemen serum normal dapat ditemukan pada poliarteritis nodosa, sindroma Goodpasture, Henoch-schonlein purpura, dan abses viseral. Penurunan kadar komplemen C3 dan C4 dapat ditemukan pada nefritis akut post streptokokal.

Antibodi Streptolisin-O

Peningkatan antibodi streptolisin-O (ASTO) dapat ditemukan pada 75-80% pasien post streptococcal glomerulonephritis (PSGN) yang tidak mendapatkan antibiotik setelah 10-14 hari infeksi.

Pemeriksaan Laboratorium Lain

Beberapa pemeriksaan laboratorium tambahan juga dapat dilakukan sesuai dengan etiologi yang dicurigai. Berikut ini merupakan beberapa pemeriksaan laboratorium lain yang dapat dilakukan:

• Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) : dapat dilakukan pada pasien glomerulonefritis dengan vaskulitis.

• Autoantibodi antiglomerular basement membrane (GBM) : autoantibodi anti-GBM dapat ditemukan meningkat pada glomerulonefritis akibat sindroma Goodpasture
• Antibodi antinuklear : dapat digunakan untuk mendeteksi lupus eritematosus sistemik (LES) dan penyebab autoimun lain
• Hitung retikulosit : peningkatan hitung retikulosit yang disertai dengan penurunan hitung platelet dapat ditemukan pada hemolisis intravaskular akibat trombotik mikroangiopati.
• Antibodi anti-dsDNA : peningkatan anti-dsDNA dapat ditemukan pada pasien glomerulonefritis akibat LES.
• Serologi virus hepatitis B, hepatitis C, dan HIV : deteksi infeksi hepatitis B, hepatitis C, dan HIV disarankan dilakukan pada pasien glomerulonefritis untuk pencarian etiologi dan untuk rencana terapi imunosupresif
• Faktor rheumatoid : untuk skrining krioglobulinemia tipe 2 dan 3 serta penyakit autoimun lain
• D-dimer : peningkatan D-dimer menunjukkan peningkatan risiko penggumpalan darah, yang dapat ditemukan pada sindroma nefrotik berat dengan mikroangiopati trombotik
• Aktivitas ADAMTS-13 : digunakan untuk mendeteksi glomerulonefritis akibat trombotik trombositopenia purpura (TTP)[3,6,24]

Radiologi

Pemeriksaan rontgen thoraks dilakukan pada pasien glomerulonefritis untuk mendeteksi sindrom pulmonari-renal dan komplikasi pulmonal lain seperti efusi pleura dan kardiomegali.

CT scan kepala dilakukan pada pasien dengan hipertensi maligna dan gangguan kesadaran. CT scan abdomen dapat dilakukan apabila terdapat kecurigaan abses viseral.

Ultrasonografi ginjal dilakukan untuk mengetahui bentuk ginjal dan evaluasi adanya obstruksi dan fibrosis. Bentuk ginjal kurang dari 9 cm menunjukkan adanya jaringan parut dan penyakit ginjal kronis.

Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan pada pasien glomerulonefritis dengan kecurigaan endokarditis atau efusi perikardium.[3,6,8,24]

Biopsi Ginjal

Pemeriksaan biopsi ginjal disarankan untuk menentukan diagnosis glomerulonefritis primer, dan pada pasien dengan riwayat keluarga penyakit ginjal dengan presentasi klinis atipikal. Berdasarkan hasil biopsi, glomerulonefritis dapat dibagi menjadi:

• Immune complex-mediated glomerulonephritis : nefropati IgA, lupus nefritis, glomerulonefritis yang terkait infeksi, fibrillary glomerulonephritis

• ANCA-associated glomerulonephritis : PR3-ANCA positif, MPO-ANCA positif

• Anti-GBM glomerulonephritis

• Monoclonal Ig-glomerulonephritis : proliferative glomerulonephritis with monoclonal Ig deposits (PGNMD), monoclonal Ig deposition disease (MIDD)

• Glomerulopati C3 : C3 glomerulonefritis, dense deposit disease (DDD)[3,8,25]