Triple Therapy

Terapi yang direkomendasikan di Indonesia adalah pemberian triple therapy berupa kombinasi PPI, amoxicillin 1 gram dan clarithromycin 500 mg masing-masing sebanyak 2 kali sehari, selama 7-14 hari. Pemberian terapi ini memiliki efektivitas eradikasi H. pylori sebanyak 80-90%.

Pemberian clarithromycin atau amoxicillin dapat digantikan dengan metronidazole tanpa menurunkan efektivitas eradikasi, namun regimen ini tidak banyak digunakan, terutama pada daerah dengan kejadian resistensi metronidazole lebih dari 30%.

Pada pasien dengan alergi penisilin, metronidazole adalah obat yang disarankan untuk menggantikan amoxicillin. Pada pasien dengan riwayat alergi penisilin yang tidak jelas, pemberian obat harus didahului dengan test sensitivitas obat. Bila hasil uji sensitivitas obat inkonklusif, pemberian amoxicillin oral dapat dilakukan dengan supervisi. Pada studi yang membanding lama pemberian kombinasi terapi ditemukan perbedaan keberhasilan eradikasi pada lama penggunaan terapi yang berbeda. Eradikasi H. pylori pada pemberian terapi kombinasi 7 hari adalah 73% sedangkan pada pemberian 14 hari mencapai 78%. Pada studi yang terbatas pada populasi Asia, tidak ditemukan perbedaan kemampuan eradikasi pada pemberian 7 dan 14 hari sehingga pemberian kombinasi terapi selama 7 hari masih menjadi pilihan utama dengan mempertimbangkan kepatuhan penderita dan efektivitas pembiayaan.

Pilihan alternatif terapi lini pertama lainnya adalah terapi kombinasi bismut selama 7-14 hari. Kombinasi terapi ini adalah pemberian PPI dua kali sehari, bismut 240 mg dua kali sehari, metronidazole 400 mg dua hingga tiga kali sehari dan tetrasiklin 400 mg empat kali sehari. Keberhasilan eradikasi H. pylori kombinasi terapi ini mencapai lebih dari 80%. [4,11]

Pilihan Terapi bila Terapi Lini Pertama Tidak Berhasil

Terdapat 4 skenario yang dapat dilakukan bila terapi lini pertama tidak dapat mengeradikasi infeksi H. pylori, yakni :

1. Kombinasi PPI dan Antibiotik yang Sebelumnya tidak Digunakan
   

   Pada pasien yang mendapatkan kombinasi PPI dengan amoxicillin dan clarithromycin, dapat diberikan metronidazole sebagai pengganti salah satu antibiotik yang digunakan. Pada kombinasi terapi ini, lama pemberian dan dosis yang digunakan sama dengan kombinasi PPI pada lini pertama.

2. Terapi Kombinasi Bismut
   

   Terapi kombinasi bismut dengan metronidazole dan tetrasiklin dapat digunakan sebagai terapi lini kedua pada pasien yang gagal dengan terapi kombinasi PPI. Sebagai lini kedua, lama pemberian kombinasi terapi bismut yang disarankan adalah 14 hari dengan kemampuan eradikasi yang secara bermakna lebih besar dibanding pemberian selama 7 hari.

3. Terapi Kombinasi Levofloxacin
   

   Pemberian levofloxacin 250 mg 2 kali sehari (atau 500 mg sekali sehari), PPI dan amoxicillin 1 gram dua kali sehari selama 10 hari dapat digunakan sebagai terapi lini kedua bila terapi lini pertama gagal untuk mengeradikasi infeksi H. pylori. Kemampuan eradikasi kombinasi terapi ini mencapai 80%.

4. Terapi Kombinasi Rifabutin
   

   Rifabutin, derivat rifampisin, dapat digunakan sebagai terapi lini kedua. Rifabutin diberikan dalam dosis 150 mg bersama-sama amoxicillin 1 gram dan PPI masing-masing diberikan 2 kali sehari. [4,11]

Pemilihan PPI pada Terapi Kombinasi

Pemberian PPI pada terapi eradikasi infeksi H. pylori berperan menurunkan keasaman cairan lambung sehingga menstabilkan antibiotik yang larut asam dan meningkatkan konsentrasi antibiotik pada cairan asam.

Pada kondisi normal, tidak terdapat perbedaan tingkat eradikasi antar PPI sehingga semua PPI dapat digunakan dengan tingkat efektivitas yang serupa. Walau demikian, pada kondisi yang tidak normal, dapat terjadi gangguan pada enzim sitokrom P450, terutama genotip CYP2C19, yang berhubungan dengan metabolisme PPI. Pada pasien dengan genotip CYP2C19, pemberian esomeprazol 40 mg memberikan eradikasi yang lebih baik dibandingkan pemberian omeprazole 20 mg. [2,4,11] Karena tidak praktis untuk mengecek gen pasien terlebih dahulu sebelum memberikan PPI, esomeprazole sebaiknya dipertimbangkan jika tersedia dan harga terjangkau oleh pasien. Alternatif adalah menggunakan PPI lainnya dan mengganti dengan esomeprazole jika terjadi kegagalan terapi.

Tabel 1. Kombinasi Terapi Medikamentosa untuk Eradikasi Infeksi H. pylori

Kombinasi Pengobatan	Lama Pemberian
Kombinasi PPI
PPI + amoxicillin 1 gram + clarithromycin 500 mg 2 kali sehari	7-14 hari
PPI + metronidazole 400 mg + clarithromycin 500 mg 2 kali sehari
PPI + amoxicillin 1 gram + metronidazole 400 mg 2 kali sehari
Kombinasi Bismut
PPI dua kali sehari + bismut 240 mg dua kali sehari + metronidazole 400 mg 2-3 kali sehari + tetrasiklin 500 mg empat kali sehari	7-14 hari
Kombinasi Levofloksasin
PPI + levofloxacin 250 mg + amoxicillin 1 gram dua kali sehari	10 hari
Kombinasi Rifabutin
PPI + rifabutin 150 mg + amoxicillin 1 gram dua kali sehari	7-10 hari

Terapi Suportif

Berhenti merokok adalah salah satu kunci keberhasilan eradikasi infeksi H. pylori. Pada meta analisis, ditemukan peningkatan kegagalan terapi secara bermakna pada kelompok penderita infeksi H. pylori yang merokok. Pada analisis lanjutan, ditemukan bahwa pasien dengan riwayat merokok yang berhenti merokok selama pengobatan menunjukkan keberhasilan terapi yang sama dengan pada pasien yang tidak merokok. Keterlibatan merokok pada keberhasilan terapi eradikasi infeksi H. pylori dihipotesiskan melalui 2 mekanisme. Mekanisme pertama adalah kemungkinan penurunan deliveri antibiotik pada mukosa gaster akibat penurunan aliran darah mukosa gaster dan penurunan sekresi mukus sebagai akibat dan merokok. Mekanisme lain yang dihipotesakan adalah hubungan merokok dengan faktor perancu lainnya seperti kepatuhan pengobatan pada pasien. [4,11]