Manajemen Pasien Bedah Dental yang Mengonsumsi Novel Oral Anticoagulants (NOAC)

Oleh :
dr. Drg. Rosalina Intan Saputri MSc

Saat ini, manajemen pada pasien bedah dental yang mengonsumsi antikoagulan mengalami perubahan paradigma. Salah satu penyebab perubahan tersebut adalah ditemukannya novel oral anticoagulant (NOAC), yaitu obat antikoagulan baru yang bekerja dengan penargetan langsung (direct-targeting). Selain itu, perubahan tata laksana ini juga dikarenakan adanya berbagai hasil penelitian yang menunjukan bahwa tidak diperlukan untuk merubah atau menghentikan terapi antikoagulan, baik untuk obat-obatan tipe lama (misalnya warfarin) maupun NOAC, pada pasien sebelum melakukan perawatan dental. [1-3]

Perubahan Antikoagulan Lama Ke Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Terapi antikoagulan telah digunakan secara luas untuk berbagai keperluan klinis. Indikasi dari penggunaan antikoagulan antara lain mencegah emboli sistemik dan stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi (AF); perawatan pada venous thromboembolism (VTE) seperti deep vein thrombosis; terapi pada penyakit jantung iskemik atau infark miokard dan emboli paru; maupun pencegahan tromboemboli setelah penggantian sendi pada panggul dan lutut, penempatan stent, coronary artery bypass sugery, dan pada penempatan katup jantung prostetik.

shutterstock_1787607215-min

Kelebihan Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Sebelumnya, antikoagulan oral pilihan adalah vitamin K antagonis seperti warfarin dan acenocoumarol. Akan tetapi, terdapat beberapa kekurangan dari obat-obatan tersebut, seperti indeks terapeutik yang rendah, awitan aksi yang lambat, banyaknya interaksi dengan makanan dan obat-obatan lain, serta manajemen farmakologi yang kompleks karena membutuhkan pengawasan dan penyesuaian secara berkala. [1,4]

Sebagai upaya untuk mengatasi berbagai kekurangan tersebut, diperkenalkan terapi antikoagulan baru dengan obat-obatan NOAC yang memiliki awitan aksi yang cepat, farmakokinetik yang lebih terprediksi, interaksi obat yang lebih sedikit daripada warfarin, dan waktu paruh yang lebih pendek.

Terdapat dua subkelompok dari NOAC yaitu direct thrombin inhibitors (DTI), contohnya dabigatran; dan factor Xa inhibitors (FXaI), contohnya rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban. Dabigatran, rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban adalah empat NOAC pertama yang disetujui oleh FDA sebagai obat untuk pasien dengan atrial fibrilasi dan venous thromboembolism. [1,4,5]

Mekanisme Aksi Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Dabigatran adalah satu-satunya NOAC yang tersedia secara komersial yang bekerja dengan mekanisme direct thrombin inhibitor (DTI) atau penghambat dari Faktor IIa. DTI adalah molekul sintetik kecil yang secara spesifik dapat menghambat aktivitas trombin yang bebas maupun yang berikatan dengan bekuan darah (clot-bound thrombin) secara reversibel. Penghambatan ini terjadi karena dabigatran akan berikatan dengan bagian aktif dari trombin. Penghambatan aktivitas trombin tersebut akan menyebabkan penurunan pembentukan fibrin clot, mengurangi pembentukan trombin, dan membatasi agregasi platelet. [1,6]

Sedangkan NOAC pada kelompok FXaI, seperti rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban, memiliki mekasnisme antikoagulasi dengan berikatan secara langsung dengan bagian aktif dari faktor Xa, yang berperan pada pertemuan dari extrinsic dan intrinsic pathways proses pembekuan darah. Ikatan ini akan memblokir pembentukan trombin dari kedua jalur dan menghalangi proses koagulasi pada common pathway. Hal tersebut mencegah kelanjutan amplifikasi dari pembentukan trombin dan aktivasi koagulasi yang dimediasi oleh trombin, dan aktivasi platelet, sehingga mengakibatkan penghambatan pembentukan bekuan darah. [1,6]

Risiko pada Pasien yang Mengonsumsi Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Pasien yang mengonsumsi NOAC memiliki risiko perdarahan pasca pembedahan tiga kali lipat dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan NOAC.

Risiko Perdarahan

Rivaroxaban menunjukan risiko yang lebih tinggi dibandingkan dabigatran. Penelitian observasional pada 50 pasien menunjukan bahwa tidak terdapat perbedaan tingkat perdarahan post operatif antara pasien yang mengonsumsi NOAC dan pasien yang mengonsumsi warfarin.

Randomized controlled trials (RCTs) yang membandingkan dabigatran atau rivaroxaban dengan antikoagulan konvensional menunjukan bahwa kedua obat tersebut memiliki risiko perdarahan mayor atau minor lebih rendah atau sama dengan pasien yang menggunakan warfarin atau enoxaparin. Sedangkan, studi mengenai apixaban, dibandingkan dengan warfarin atau enoxaparin, menunjukan risiko perdarahan mayor dan minor yang belum dapat disimpulkan dengan pasti.

Penelitian mengenai endoxaban menunjukan kejadian perdarahan mayor maupun minor yang lebih sedikit dibandingkan dengan warfarin pada pasien atrial fibrilasi, tetapi tidak ditemukan berbedaan pada pasien VTE. [7,8]

Trombositopenia

Risiko lain dari konsumsi NOAC adalah terjadinya trombositopenia, walaupun risiko tersebut sangat kecil. Perlu diingat bahwa platelet merupakan komponen penting dalam pembentukan bekuan darah atau clot. Oleh karena itu, penting untuk dilakukan pemeriksaan complete blood count terbaru dari pasien sebelum tindakan bedah. [1,9]

Risiko pada Penghentian Konsumsi Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Penghentian prematur dari konsumsi NOAC dapat menyebabkan peningkatan risiko kejadian trombotik dan iskemia. Namun, risiko jangka pendek maupun jangka panjang dari menghentikan antikoagulan sulit untuk diprediksi secara pasti dan sangat bergantung pada karakter individual dan indikasi penggunaan antikoagulan dari masing-masing pasien. Secara umum, menurut American College of Chest Physicians (ACCP), beberapa situasi yang berkaitan dengan risiko tinggi rekurensi kejadian trombotik adalah:

  • Deep vein thrombosis atau emboli paru dalam 3 bulan terakhir

  • Kondisi protrombotik yang berisiko tinggi, seperti defisiensi protein C atau S
  • Katup prostetik yang berisiko tinggi seperti caged-ball atau tilting disc

  • Atrial fibrilasi risiko tinggi (skor CHADS 5-6)
  • Atrial fibrilasi dengan penyakit jantung rematik

  • Stroke dalam 6 bulan terakhir dari atrial fibrilasi atau katup jantung [1,10]

Manajemen Pasien Bedah Dental yang Mengonsumsi Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Terdapat tiga aspek yang harus dipertimbangkan sebelum melakukan perawatan bedah dental pada pasien yang mengonsumsi NOAC, yaitu :

  1. Tipe dari prosedur dental dan keparahan perdarahan yang menyertai
  2. Riwayat medis dari pasien atau risiko perdarahan dan risiko tromboembolisme
  3. Ketersediaan penanganan hemostatik secara lokal maupun sistemik.

Terdapat beberapa prosedur dental yang dapat menyebabkan perdarahan. Risiko perdarahan dari prosedur dental ini dapat dievaluasi berdasarkan jumlah gigi yang terlibat, luas permukaan jaringan lunak yang akan mengalami luka, level invasif dari tindakan, dan keparahan inflamasi lokal. [1,3]

Tindakan Bedah Dental dengan Risiko Perdarahan Rendah

Beberapa perawatan dental yang dikategorikan sebagai komplikasi perdarahan post operatif risiko rendah adalah :

  • Ekstraksi gigi sederhana dengan luka yang kecil
  • Insisi dan drainase dari pembengkakan intraoral
  • Pemeriksaan six-point full periodontal

  • Root surface instrumentation
  • Restorasi pada margin subgingiva secara direct atau indirect [1,3]

Tindakan Bedah Dental dengan Risiko Perdarahan Tinggi

Beberapa perawatan dental yang dikategorikan sebagai komplikasi perdarahan post operatif risiko tinggi adalah :

  • Ekstraksi gigi yang kompleks, ekstraksi berseri yang menyebabkan luka yang besar, atau ekstraksi lebih dari tiga gigi dalam satu waktu
  • Prosedur yang membutuhkan pengangkatan flap : bedah ekstraksi gigi, bedah periodontal, bedah preprostetik, bedah periradikular, crown lengthening, bedah implant dental
  • Gingival recontouring
  • Biopsi

Jika prosedur dental diperkirakan akan menyebabkan risiko perdarahan yang rendah, perawatan dapat dilakukan tanpa mengubah protokol dari konsumsi NOAC. [1,3]

Riwayat Medis Pasien

Pasien yang mengonsumsi satu atau lebih obat antikoagulan kemungkinan dapat memiliki kondisi komorbid lain yang dapat meningkatkan risiko perdarahan berkepanjangan setelah perawatan dental, seperti diabetes mellitus, penyakit hepar, kerusakan ginjal, trombositopenia, hemofilia, dan kelainan hematologi atau kardiovaskular lain.

Selain mengganggu proses penyembuhan luka, kelainan-kelainan ini juga dapat menyebabkan perubahan tingkat eliminasi dari NOAC dalam tubuh. Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan riwayat medis yang berfokus pada faktor yang dapat meningkatkan perdarahan, obat tambahan yang dapat meningkatkan risiko perdarahan, atau riwayat kejadian tromboemboli. Pada kasus dengan risiko perdarahan atau tromboemboli tinggi, pasien dapat mengganti jadwal perawatan atau berkonsultasi terlebih dulu dengan dokter yang meresepkan NOAC. [1,2,11]

Ketersediaan Penanganan Hemostatik

Faktor lain yang menjadi pertimbangan untuk tindakan bedah dental pada pasien yang mengonsumsi NOAC adalah tersedianya perawatan jika terjadi perdarahan. Bahan-bahan yang dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan secara lokal, seperti absorbable gelatin, antifibrinolytic rinse, collagen atau chitosan-based plugs, harus tersedia dan siap untuk diaplikasikan jika perlu. Bahan-bahan ini juga dapat digunakan untuk mengurangi trauma, penutupan luka primer, memberikan kompresi lokal, dan hemostatik topikal  yang cocok untuk prosedur dental.

Setelah perawatan dental dilakukan, pasien harus diobservasi sampai hemostasis tercapai secara adekuat. Jika NOAC dihentikan, harus dipastikan agar tidak ada perdarahan saat NOAC kembali dikonsumsi.

Penanganan sistemik juga harus dipertimbangkan jika terjadi perdarahan yang tidak terkontrol, termasuk kemungkinan untuk merujuk. Penanganan ini tergantung pada tipe NOAC yang digunakan. Pada pasien yang mengonsumsi dabigatran, rivaroxaban, apixaban, atau edoxaban, dokter gigi disarankan untuk berkomunikasi dengan fasilitas medis terdekat yang dapat menyediakan 3-4 unit infus prothrombin complex concentrate (PCC). Untuk pasien yang mengonsumsi dabigatran, jika terdapat unit dialisis di sekitar tempat perawatan, dapat dipersiapkan protokol untuk hemodialisis segera pada kasus yang kompleks. Rujukan pada spesialis bedah mulut atau rumah sakit gigi dan mulut juga dapat dipertimbangkan. [1,11]

Pilihan Manajemen Pasien Bedah Dental yang Mengonsumsi Novel Oral Anticoagulant (NOAC)

Berdasarkan pada tipe prosedur dental dan riwayat medis, pendekatan pada penggunaan NOAC sebelum perawatan dental dapat dijabarkan menjadi pilihan berikut :

  • Melanjutkan dosis administrasi seperti biasanya
  • Menunda pemberian dosis harian dari NOACs (berikan dosis harian setelah perawatan dental atau tunda satu kali dosis harian); atau menjadwalkan perawatan dental sejauh mungkin dari pemberian dosis terakhir
  • Hentikan sementara pemberian NOAC selama 1-2 hari [1,3,11]

Kesimpulan

Novel oral anticoagulant (NOAC) adalah obat antikoagulan golongan baru yang memiliki risiko perdarahan lebih rendah atau sama dengan antikoagulan konvensional. Pada pasien yang mengonsumsi NOAC, tindakan bedah dental dapat tetap dilakukan atau ditunda tergantung pada jenis tindakan yang akan dilakukan, komorbiditas masing-masing pasien, dan ketersediaan alat hemostatik lokal ataupun sistemik.

Referensi