Rekomendasi Operasi selama Era Pandemi COVID-19

Oleh :
dr. Sonny Seputra, M.Ked.Klin, Sp.B, FINACS

Seiring dengan meningkatnya jumlah kasus konfirmasi Coronavirus disease 2019, atau COVID-19, penting sekali bagi dokter dan rumah sakit untuk memahami rekomendasi operasi selama pandemi ini, agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat diterapkan dengan baik.

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

Pada akhir tahun 2019, dunia digemparkan dengan kasus pneumonia yang disebabkan oleh virus Corona atau SARS-CoV-2 di Wuhan, Cina. Penyebaran virus ini sangat cepat hingga menjadi pandemi dalam waktu singkat. Tenaga kesehatan yang berada di garis depan dalam merawat pasien COVID-19 memiliki risiko tinggi untuk terpapar virus. Kekurangan alat pelindung diri (APD) dan pengetahuan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) COVID-19 dapat meningkatkan risiko penularan infeksi terhadap tenaga kesehatan.

Walaupun tidak berada di garis terdepan, dokter bedah, dokter anestesi, dan tenaga kesehatan ruang operasi lainnya memiliki risiko tinggi tertular COVID-19, terutama selama operasi berlangsung. Dalam ulasan ini, akan dibahas mengenai rekomendasi untuk dokter bedah dan petugas kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan perioperatif untuk meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien maupun tim medis selama pandemi COVID-19.[1,2]

shutterstock_1222117756-min

Tingkat Risiko COVID-19 pada Pasien yang akan Menjalani Operasi

Pertama-tama penting untuk diketahui bahwa pasien yang akan menjalani pembedahan dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori risiko untuk COVID-19 sebagai berikut:

Pasien Konfirmasi atau dicurigai COVID-19

Untuk kategori ini, COVID-19 dikonfirmasi ketika hasil tes diagnostik real-time reverse transcriptase (RT-PCR) atau rapid test (IgM dan IgG) untuk COVID-19 positif. Sedangkan definisi kasus yang dicurigai COVID-19 terbagi dalam dua kategori.

Kategori pertama adalah pasien yang memiliki riwayat kontak dan memenuhi dua dari manifestasi klinis (demam dan gejala pernapasan) disertai gambaran CT scan toraks yang sesuai dengan COVID-19. Pada tahap awal infeksi, jumlah total leukosit dapat ditemukan normal atau menurun dan jumlah limfosit berkurang.

Kategori kedua adalah pasien tanpa riwayat epidemiologi yang jelas dan menunjukkan tiga manifestasi klinis, yaitu demam, gejala pernapasan, dan gambaran CT scan toraks yang sesuai dengan COVID-19. Hasil pemeriksaan darah sama seperti pada kategori pertama, yaitu total leukosit dapat normal atau menurun dan jumlah limfosit berkurang.

Pasien dengan Risiko Tinggi COVID-19

Pasien pada kategori ini adalah pasien yang telah melakukan perjalanan ke daerah dengan risiko tinggi COVID-19 atau telah melakukan kontak dengan kasus konfirmasi atau orang yang dicurigai COVID-19 (yang menderita demam dan/atau gejala penyakit pernapasan akut) dalam 14 hari terakhir.

Pasien dengan Risiko Rendah COVID-19

Pasien kategori ini adalah pasien yang tidak memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau orang yang dicurigai COVID-19 dan tidak mengalami demam atau gejala pernapasan serta tidak menunjukkan gambaran khas COVID-19 pada hasil CT scan toraks dalam 14 hari terakhir.

Tingkat risiko semua pasien bedah harus dievaluasi sebelum atau segera setelah masuk ke rumah sakit. Selain itu, tingkat risiko ini juga perlu dievaluasi setiap hari. Pasien konfirmasi, pasien dengan risiko tinggi, atau pasien yang dicurigai COVID-19 harus ditempatkan dalam ruangan khusus dan protokol PPI berupa disinfeksi dan isolasi harus dilaksanakan. Perlu diingat bahwa pasien konfirmasi dan pasien dengan risiko tinggi COVID-19 dapat saja memerlukan ruang perawatan intensif, tindakan ventilasi, bahkan mengalami kematian.[3]

Rekomendasi untuk Operasi Emergensi

Dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat di kamar operasi perlu dilatih untuk menggunakan alat pelindung diri (APD) secara benar. Dokter bedah harus menjadwalkan operasi berdasarkan tingkat keparahan ancaman terhadap kehidupan dan kesehatan pasien. Selama pandemi, operasi yang diutamakan tetap berjalan adalah yang bersifat emergensi Semua pasien yang dinilai membutuhkan operasi emergensi harus menjalani pemeriksaan darah terkait COVID-19 dan CT scan toraks sebelum admisi. Selain itu, pengambilan sampel swab faring harus selesai sebelum operasi. Pasien harus ditempatkan di area transisi sambil menunggu hasil. Semua prosedur operasi emergensi harus dilakukan dengan cepat dan efisien.[3,4]

Setelah masuk rumah sakit, protokol operasi akan diterapkan berdasarkan tingkat risiko pasien COVID-19, yaitu: [3]

  1. Pada pasien konfirmasi atau pasien yang diduga COVID-19, dokter bedah perlu melapor ke manajemen epidemi rumah sakit (jika ada), departemen pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), dan ruang operasi sebelum operasi dilakukan. Operasi pada pasien dengan kategori ini harus dilakukan di ruang operasi bertekanan negatif. Penggunaan APD level 3 (topi bedah sekali pakai, masker N95, baju kerja, baju pelindung medis sekali pakai, sarung tangan lateks sekali pakai, perangkat pelindung pernapasan wajah penuh) diperlukan untuk prosedur anestesi dan prosedur bedah. Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang isolasi
  2. Pada pasien dengan risiko tinggi COVID-19, setelah persiapan praoperasi selesai, dokter anestesi, dokter bedah dan perawat harus menggunakan APD level 3 untuk prosedur anestesi dan prosedur bedah. Setelah operasi selesai, pasien dikembalikan ke ruang isolasi
  3. Pada pasien dengan risiko rendah COVID-19, penggunaan APD secara umum (topi bedah sekali pakai, masker bedah, baju kerja dan sarung tangan lateks sekali pakai dan/atau pakaian isolasi sekali pakai jika perlu) dapat diterapkan saat prosedur anestesi dan bedah. Setelah operasi, pasien dipindahkan ke bangsal

Rekomendasi untuk Operasi Elektif

Pada awal pandemi, American College of Surgeons (ACS) merekomendasikan untuk menunda operasi yang tidak urgen. Namun saat ini, ACS telah mengklasifikasikan jenis operasi elektif ke dalam berbagai tingkatan sesuai dengan urgensi operasi. Dari kelompok 1a hingga 2b, di mana sebagian besar adalah operasi elektif, seperti kolonoskopi dan carpal tunnel release, disarankan untuk ditunda. Untuk kelompok 3a dan 3b, di mana sebagian besar merupakan operasi kanker, penundaan tidak disarankan meskipun keputusan ini nantinya mungkin dapat berubah.[5]

Elective Surgery Acuity Scale (ESAS) dari St. Louis University dapat digunakan sebagai panduan untuk melakukan operasi elektif selama era pandemi COVID-19, dengan rinciannya sebagai berikut:[5]

Tabel 1. Rekomendasi Operasi Elektif

Kelompok Definisi Contoh Operasi Lokasi Operasi

Rekomendasi

Tindakan

1a

Low acuity surgery/healthy patient

-Operasi rawat jalan

-Bukan penyakit yang mengancam jiwa

-Pada pasien sehat

Kolonoskopi, endoskopi, carpal tunnel release

Instalasi rawat jalan rumah sakit, pusat bedah ambulatori, rumah sakit tanpa atau dengan kasus COVID-19 yang rendah Tunda operasi atau operasi di pusat bedah ambulatori
1b

Low acuity surgery/unhealthy patient

-Operasi rawat jalan

-Bukan penyakit yang mengancam jiwa

-Pada pasien sakit

Instalasi rawat jalan rumah sakit, pusat bedah ambulatori, rumah sakit tanpa atau dengan kasus COVID-19 yang rendah Tunda operasi atau operasi di pusat bedah ambulatori
2a

Intermediate acuity surgery/healthy patient

-Tidak mengancam jiwa tetapi berpotensi untuk morbiditas dan mortalitas di kemudian hari.

-Membutuhkan perawatan di rumah sakit

-Pada pasien sehat

Kanker risiko rendah/ low risk cancer, operasi tulang belakang tidak urgen, kolik ureter Instalasi rawat jalan rumah sakit, pusat bedah ambulatori, rumah sakit tanpa atau dengan kasus COVID-19 yang rendah Tunda operasi bila memungkinkan atau operasi di pusat bedah ambulatori
2b Intermediate acuity surgery/unhealthy patient Instalasi rawat jalan rumah sakit, pusat bedah ambulatori, rumah sakit tanpa atau dengan kasus COVID-19 yang rendah Tunda operasi bila memungkinkan atau operasi di pusat bedah ambulatori
3a High acuity surgery/healthy patient Sebagian besar kanker, pasien yang sangat bergejala Rumah sakit Jangan menunda operasi
3b High acuity surgery/unhealthy patient Rumah sakit Jangan menunda operasi

Sumber: American College of Surgeons. COVID-19: guidance for triage of non-emergent surgical procedures[5]

Menurut Indian Council of Medical Research, pasien berisiko tinggi yang akan menjalani operasi elektif perlu untuk menjalani pemeriksaan RT-PCR COVID-19 sebelum operasi, dengan pedoman sebagai berikut:

  1. Jika hasil tes RT-PCR pasien dua kali negatif, operasi dapat dilakukan
  2. Jika hasil tes RT-PCR pasien positif, pasien perlu dipindahkan ke ruang isolasi untuk menyelesaikan persiapan praoperasi. Operasi elektif harus ditunda sampai pasien pulih. Jika operasi emergensi perlu dilakukan pada pasien tersebut, semua protokol dan rekomendasi pencegahan yang telah disebutkan sebelumnya untuk pembedahan emergensi kasus COVID-19 harus diikuti dengan ketat. APD level 3 perlu digunakan untuk prosedur anestesi dan bedah. Setelah operasi, pasien dikembalikan ke ruang isolasi[3]

Manajemen selama Operasi

Selama operasi, semua cairan tubuh pasien, termasuk darah, sekret, dan ekskreta harus dianggap berpotensi terkontaminasi. Secara khusus, tim medis di ruang operasi harus menghindari tindakan yang dapat menghasilkan aerosol saat menggunakan peralatan bedah elektronik. Ada beberapa pendapat bahwa virus, seperti: HIV, HPV, dan HBV,dapat bertahan hidup dalam asap yang dihasilkan oleh instrumen bedah. Meskipun tidak ada bukti bahwa COVID-19 dapat ditularkan melalui asap pembedahan, ada baiknya mengambil tindakan pencegahan sampai ada bukti bahwa hal itu tidak benar. Untuk mengurangi bahaya, asap pembedahan harus diminimalkan dengan alat penghisap dan peralatan bedah yang menghasilkan asap harus digunakan dengan daya terendah.[3,6-8]

Tindakan pembedahan laparoskopi disarankan untuk tidak dilakukan. Laparoskopi sebaiknya dihindari karena kebocoran pneumoperitoneum bertekanan tinggi dari trokar meningkatkan risiko paparan aerosol pada tim bedah. Ahli bedah dan perawat harus menghindari cedera, seperti luka tusukan dan cedera akibat jarum suntik selama operasi.[3,9]

Kesimpulan

Dengan meningkatnya jumlah kasus COVID-19 di seluruh dunia, penting sekali untuk mencegah dan mengendalikan infeksi, termasuk diperlukan protokol rekomendasi untuk perawatan pasien bedah dan keselamatan tim bedah. Pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan perlu untuk diklasifikasikan sesuai tingkatan risikonya. Operasi yang bersifat emergensi dapat tetap dilakukan dengan penggunaan APD memadai dan pemakaian ruangan sesuai dengan tingkat risiko COVID-19.

Sedangkan untuk operasi elektif, disarankan untuk ditunda selama era pandemi. Namun, bila perlu dilakukan operasi elektif, dapat menggunakan panduan Elective Surgery Acuity Scale (ESAS) dari St. Louis University, dengan mempertimbangkan beberapa hal seperti tingkat ancaman jiwa, risiko morbiditas dan mortalitas di kemudian hari bila operasi ditunda, dan perlunya perawatan di rumah sakit. Untuk keselamatan tim bedah, selama operasi diusahakan tidak kontak dengan cairan tubuh pasien termasuk darah, sekret, dan ekskreta. Juga perlu untuk menghindari tindakan yang bersifat aerosol saat menggunakan peralatan bedah yang menghasilkan asap. Tindakan laparoskopi perlu dihindari karena dapat mengakibatkan kebocoran pneumoperitoneum bertekanan tinggi dari trokar yang bersifat aerosol.

Referensi