Polypill dengan atau Tanpa Aspirin pada Pasien Tanpa Penyakit Kardiovaskular – Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr. Hendra Gunawan, Sp.PD

Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine. 2020; November 13. doi:// 10.1056/NEJMoa2028220

Abstrak

Latar belakang:  Polypill yang terdiri dari kombinasi statin, berbagai macam obat penurun tekanan darah, dan aspirin telah dianjurkan untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular.

Metode: Menggunakan rancangan faktorial 2x2x2, peneliti mengelompokkan subjek tanpa penyakit kardiovaskular yang memiliki peningkatan skor risiko INTERHEART untuk menerima polypill (yang mengandung 40 mg simvastatin, 100 mg atenolol, 25 mg hydrochlorothiazide, dan 10 mg ramipril) atau plasebo sekali sehari; aspirin 75 mg atau plasebo sekali sehari; dan vitamin D atau plasebo yang diberikan sekali sebulan. Peneliti melaporkan luaran dari kelompok polypill dibandingkan dengan plasebo; kelompok aspirin dengan plasebo; dan kelompok polypill dan aspirin dengan plasebo ganda. Untuk perbandingan kelompok polypill saja dengan kelompok polypill dan aspirin, luaran primer yang dinilai adalah kematian karena penyebab kardiovaskular, infark miokard, stroke, henti jantung yang diresusitasi, gagal jantung, atau revaskularisasi. Untuk kelompok yang mendapatkan aspirin, luaran primer yang diamati adalah kematian karena penyebab kardiovaskular, infark miokard, atau stroke. Keamanan juga dinilai dalam penelitian ini.

Hasil: 5.713 subjek penelitian dirandomisasi dan dipantau selama rerata 4,6 tahun. Didapatkan kadar kolesterol LDL yang lebih rendah ±19 mg/dL dan tekanan darah sistolik yang lebih rendah ±5,8 mmHg pada subjek yang mendapat polypill ataupun terapi kombinasi dibandingkan dengan plasebo. Luaran primer untuk perbandingan polypill didapatkan pada 126 partisipan (4,4%) kelompok polypill dan 157 (5,5%) kelompok plasebo. Luaran primer untuk perbandingan aspirin didapatkan pada 116 partisipan (4,1%) kelompok aspirin dan 134 (4,7%) kelompok plasebo. Luaran primer untuk perbandingan polypill-plus-aspirin didapatkan pada 59 partisipan (4,1%) pada kelompok terapi kombinasi dan 83 (5,8%) kelompok plasebo ganda. Insidensi hipotensi dan pusing lebih tinggi pada kelompok polypill dibandingkan kelompok plasebo.

Kesimpulan: Terapi kombinasi polypill dan aspirin menurunkan insidensi kejadian kardiovaskular dibandingkan plasebo pada subjek tanpa penyakit kardiovaskular yang memiliki risiko menengah kardiovaskular.

shutterstock_715488520-min

Ulasan Alomedika

Hingga saat ini, penyakit kardiovaskular masih merupakan penyebab kematian dari 18 juta jiwa setiap tahunnya di seluruh dunia, dengan 80% dari total kematian tersebut berada di negara dengan pendapatan rendah hingga menengah. Berbagai faktor risiko penyebab mortalitas kardiovaskular telah banyak diteliti, seperti peningkatan tekanan darah dan peningkatan kadar LDL, yang merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi peran polypill, suatu kombinasi terapi yang bertujuan menurunkan kadar lemak dan tekanan darah pada populasi yang mengalami peningkatan risiko kardiovaskular, disertai dengan pemberian aspirin.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu uji klinik multisenter acak terkontrol buta ganda dengan desain 2-by-2-by-2 factorial. Polypill yang digunakan berupa kombinasi 40 mg simvastatin, 100 mg atenolol, 25 mg hydrochlorothiazide, dan 10 mg ramipril, dengan atau tanpa kombinasi aspirin 75 mg. Kelompok kontrol diberikan plasebo.

Studi ini dilakukan pada subjek dengan peningkatan skor INTERHEART. Subjek melakukan kunjungan setiap 6 minggu dan dilakukan evaluasi adanya efek samping seperti pusing, hipotensi, dan batuk. Evaluasi parameter laboratorium dilakukan tiap 6 bulan.

Luaran klinis yang dinilai pada penelitian ini adalah kejadian kardiovaskular mayor seperti infark miokard, stroke, kematian terkait penyebab kardiovaskular, dan komplikasi kardiovaskular seperti henti jantung, gagal jantung, dan arterial revascularization.

Ulasan Hasil penelitian

Penelitian ini memiliki angka drop out yang cukup tinggi yaitu 24,2% karena berbagai sebab, seperti adanya efek samping dari polypill maupun aspirin, ketidakpatuhan terhadap pengobatan, dan keputusan mandiri pasien untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian.

Pada penelitian ini, dijelaskan bahwa dalam rerata pengamatan selama 4 tahun didapatkan perbedaan parameter dasar seperti tekanan darah sistolik, frekuensi nadi, dan kolesterol-LDL pada kelompok yang menerima polypill dibandingkan dengan plasebo. Namun, perbedaan tersebut tidak bermakna secara klinis karena masih belum memenuhi target kolesterol-LDL maupun tekanan darah sistolik pada pengendalian hipertensi.

Untuk luaran primer, penelitian ini membandingkan total serangan (serangan pertama dan serangan rekuren) dan serangan pertama saja. Bila menganalisis serangan pertama saja, luaran primer pada kelompok polypill didapatkan sebanyak 126 kasus (4,4%) atau 1,1% lebih rendah dibandingkan dengan kelompok plasebo. Bila menelaah angka total serangan, luaran primer pada kelompok polypill terjadi pada 138 subjek dan pada kelompok plasebo sebanyak 179 subjek (HR:0,76). Namun, angka drop out kelompok polypill didapatkan lebih banyak dibandingkan dengan plasebo karena pusing (28 vs 17 orang), hipotensi (51 vs 14 orang), dan batuk (31 vs 17 orang), dengan penghentian total pada kelompok polypill didapatkan pada 5,4% subjek.

Dalam penelitian ini, luaran primer pada kelompok yang mendapatkan aspirin didapatkan lebih sedikit dibandingkan kelompok plasebo (116 vs 134), namun hal tersebut tidak bermakna secara statistik. Selain itu, tidak didapatkan perbedaan jumlah kejadian efek samping aspirin seperti perdarahan mayor, perdarahan minor, dan perdarahan saluran cerna antara kelompok aspirin dan plasebo.

Pada kelompok yang mendapat polypill dan aspirin, luaran primer didapatkan pada 59 orang, lebih sedikit dibandingkan dengan 83 orang pada kelompok yang mendapat double-placebo. Angka drop out dari kedua kelompok ini tidak jauh berbeda. Drop out disebabkan oleh nyeri otot, perdarahan saluran cerna, gastritis, dan ulkus peptikum.

Kelebihan Penelitian

Pada penelitian ini, analisis dari tiap perlakuan telah dilakukan dengan baik sehingga dapat menggambarkan bahwa polypill dan aspirin memiliki potensi manfaat untuk menurunkan kejadian kardiovaskular dalam 5 tahun dibandingkan dengan kelompok plasebo. Hal ini dapat disebabkan oleh terkendalinya berbagai faktor risiko penyebab kejadian kardiovaskular, seperti menurunnya kolesterol LDL maupun tekanan darah. Walaupun demikian, perlu diingat bahwa penurunan kedua parameter tersebut masih belum mencapai target optimal yang ditetapkan dalam berbagai panduan klinis.

Kekurangan Penelitian

Angka drop out yang tinggi berpotensi menimbulkan bias. Selain itu, penelitian ini menggunakan subjek yang berusia minimal 50 tahun untuk laki-laki dan 55 tahun untuk subjek perempuan. Subjek penelitian ini tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskular tetapi memiliki peningkatan skor INTERHEART. Mengingat perjalanan penyakit kardiovaskular umumnya melibatkan proses menahun, seyogyanya subjek penelitian memiliki usia yang lebih muda.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Penyakit kardiovaskular memiliki insidensi yang tinggi di Indonesia. Walaupun masih memiliki berbagai keterbatasan, studi ini mengindikasikan adanya potensi manfaat polypill dalam menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas kardiovaskular. Penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan sebelum dapat ditarik kesimpulan lebih pasti terkait efikasi dan keamanan polypill dengan atau tanpa aspirin.

Referensi