Anamnesis pada Wanita Premenopaouse

Pada wanita premenopause, selain keluhan utama berupa perdarahan terdapat beberapa perbedaan keluhan yang ditemukan dengan wanita yang sudah mengalami menopause, antara lain:

• Spotting di luar masa menstruasi

• Perdarahan per vaginamyang abnormal (perdarahan lama, berat, dan sering)

• Siklus menstruasi yang abnormal
• Perdarahan diantara dua siklus menstruasi [4,6]

Anamnesis pada Wanita Menopause

Kanker endometrium perlu dicurigai apabila terdapat perdarahan pascamenopause. Keluhan yang biasanya didapat yaitu:

• Keluar cairan putih yang encer atau jernih
• Nyeri ketika melakukan hubungan seksual
• Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul [4,6]

Pada kanker endometrium yang telah memasuki stadium lanjut akan memiliki gejala tambahan, seperti adanya nyeri punggung, mual, dan kehilangan nafsu makan. [6]

Pemeriksaan Fisik

Mengingat perdarahan pada karsinoma endometrium berasal dari endometrium, pemeriksaan pelvis dapat normal tanpa adanya temuan tumor yang terlihat di daerah serviks, dengan uterus berukuran normal. Pada pemeriksaan pelvis, periksa apakah terdapat lesi, benjolan, serta evaluasi daerah yang terasa nyeri.

Pada pemeriksaan fisik, perlu dicek juga ada tidaknya metastasis kanker, baik ke jaringan sekitar, kelenjar getah bening, atau metastasis ke organ lain. [6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari kanker endometrium mencakup penyakit-penyakit yang menyebabkan keluhan perdarahan uterus abnormal lainnya, sebagai berikut:

• Kanker ginekologi: kanker tuba fallopi, kanker serviks, kanker pada vagina, uterus, atau organ ginekologi lainnya, karsinoma endometrioid ovarium, kanker ovarium sel granulose
• Kelainan struktural pada uterus dan serviks: mioma uteri, adenomiosis, polip endometrium, malformasi arteriovenosa uteri, polip endoserviks, displasia serviks
• Kehamilan: Implantasi pada kehamilan, kehamilan ektopik, abortus

• Penyebab eksogen: trauma, penggunaan IUD, penggunaan obat hormonal, antikoagulan, atau obat penginduksi hiperprolaktinemia
• Penyakit infeksi: endometritis kronik, infeksi pasca persalinan atau abortus, penyakit menular seksual
• Kelainan sistemik: koagulopati, hipertiroidisme [8]

PemeriksaanPenunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker endometrium antara lain ultrasonografi, biopsi jaringan endometrium, histeroskopi, dilatasi dan kuretase, pemeriksaan pencitraan seperti foto rontgen toraks, CT scan, maupun MRI, serta pemeriksaan hematologi, yang akan diuraikan sebagai berikut : [10]

Ultrasonografi (USG)

USG umumnya merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan pada wanita yang memiliki masalah ginekologis. Tujuan dilakukannya USG adalah untuk melihat uterus, ovarium dan tuba falopi. USG dapat dilakukan secara transvaginal atau transabdominal.

Jika didapatkan penebalan endometrium, lakukan hidroultrasonografi untuk memastikan hasil penebalan endometrium tersebut bukan merupakan hasil positif palsu. Masukkan cairan salin ke dalam kavitas endometrial sebelum melakukan USG transvaginal ulang. [8-10]

Pengambilan Sampel Jaringan Endometrium (Biopsi)

Untuk mengetahui secara pasti perubahan yang terjadi pada jaringan endometrium, maka harus dilakukannya pengambilan sampel jaringan yang selanjutnya akan diuji dan dilihat dengan mikroskop. Pengambilan sampel jaringan dapat dilakukan dengan cara biopsi atau dengan cara dilatasi dan kuretasedengan atau tanpa histeroskopi.

Biopsi endometrium adalah pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk kanker endometrium serta hasilnya sangat akurat pada wanita yang sudah mengalami menopause. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan tabung yang sangat tipis ke dalam rahim melalui serviks untuk mengambil sampel jaringan.

Dalam proses pengambilan sampel akan adanya ketidaknyamanan pada pasien, seperti rasa kram di bagian perut namun hal ini dapat ditangani dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid, misalnya ibuprofen, sebelum prosedur. Terkadang juga dilakukan anestesi lokal ke dalam serviks sesaat sebelum prosedur untuk membantu mengurangi rasa nyeri.

Pengambilan sampel juga dapat dilakukan dengan menggunakan histeroskopi. Prosedur ini dilakukan dengan memasukkan teleskop kecil (berdiameter 1/6 inci) ke dalamuterus melalui serviks. Hal ini bertujuan untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik dari bagian dalam (lapisan) rahim, bagianuterus diisi dengan cairan salin. Sebelum dilakukannya prosedur ini biasanya dilakukan anestesi lokal.

Jika sampel biopsi endometrium tidak mencukupi atau jika hasil biopsi menunjukkan gambaran kanker tetapi hasilnya tidak jelas, dapat dilakukan pengambilan sampel ulang menggunakan dilatase dan kuratase.

Sampel jaringan endometrium kemudian akan diteliti untuk menentukan jenis kanker serta stadium.Kanker endometrium digolongkan dalam skala 1 hingga 3 berdasarkan seberapa mirip dengan jaringan endometrium normal. [8-10]

Pemeriksaan Metastasis

Jika dicurigai kanker sudah dalam stadium lanjut, maka pemeriksaan pencitraan dapat dilakukan untuk menilai ada atau tidaknya penyebaran kanker tersebut. Pilihan pencitraan mencakup rontgen toraks, CT Scan, MRI, positron emission tomography (PET) Scan, serta sistoskopi dan proktoskopi. [8-10]

Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan hematologi untuk kanker endometrium mencakup pemeriksaan darah lengkap untuk evaluasi adanya anemia dan biomarker. Salah satu biomarker yang dapat digunakan untuk kanker endometrium adalah CA-125.

Pemeriksaan ini memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini rendah sehingga tidak disarankan, baik untuk skrining maupun untuk diagnosis. CA-125 hanya positif pada 25-48% kasus kanker endometrium. Walau demikian, pemeriksaan biomarker ini dapat digunakan untuk monitoring respons terapi. [8-10]

Klasifikasi

Terdapat dua sistem pengklasifikasian yang digunakan, yaitu menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) dan sistem TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC). Kedua sistem ini pada dasarnya menilai 3 faktor, yaitu :

• T : seberapa jauh kanker telah tumbuh dalam rahim? Apakah kanker telah mencapai struktur atau organ di dekatnya?
• N : penyebaran kanker ke kelenjar getah bening di sekitarnya seperti kelenjar getah bening para
• M : terdapat metastasis jauh ke organ tubuh lain [7,15]

Tabel 1. Klasifikasi Stadium Menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2010

Stadium FIGO	Temuan Patologis
I A	Tumor terbatas pada endometrium
I B	Tumor menyerang / menginvasi kurang dari 50% miometrium
I C	Tumor menyerang / menginvasi setidaknya 50% dari miometrium
II A	Tumor meluas ke epitel kelenjar endoserviks
II B	Tumor meluas ke jaringan ikat stroma serviks
III A	Tumor melibatkan serosa dan / atau adneksa (ekstensi langsung atau metastasis) dan / atau sel kanker di asites pada pencucian peritoneum
III B	Keterlibatan vagina (ekstensi langsung atau metastasis)
III C	Metastasis kelenjar getah bening panggul dan / atau paraaorta
IV A	Tumor menyerang mukosa kandung kemih dan / atau mukosa usus
IV B	Metastasis jauh (misalnya nodus Inguinal, omentum)

Sumber: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). 2010. [16]

Tabel 2. Staging FIGO & TNM

Tumor Primer (T)
TNM	FIGO
TX		Tumor primer tidak dapat dinilai
T0		Tidak terbukti adanya tumor primer
T1	I	Tumor terbatas pada korpus uteria
T1a	IA	Tumor terbatas pada endometrium atau menginfasi <50 % miometrium
T1b	IB	Tumor menginfasi 50%  atau lebih miometrium
T2	II	Tumor menyerang stroma serviks, namun tidak melampaui rahim
T3	III	Penyebaran lokal dan / atau regional
T3a	IIIA	Tumor menyerang lapisan serosa korpus uteri atau adnexa (ekstensi langsung atau metastasis)
T3b	IIIB	Terdapat keterlibatan vagina atau parametrial (ekstensi langsung  atau metastasis)
T4	IVA	Tumor menginfasi mukosa kandung kemih / usus
Kelenjar Getah Bening Regional (N)
NX		Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0		Tidak  terdapat metastasis kelenjar getah bening regional
N1,N2	IIIC	Metastasis ke kelenjar getah bening panggul atau para-aorta
N1	IIIC1	Metastasis ke kelenjar getah bening panggul
N2	IIIC2	Metastasis ke kelenjar getah bening para-aorta dengan atau tanpa metastasis ke kelenjar getah bening panggul
Metastasis (M)
M0		Tidak terdapat metastasis jauh
M1	IVB	Terdapat metastasis jauh

Sumber: dr. Sheeny, 2019. [16]

Klasifikasi secara Histopatologis

Secara histopatologis, sembilan puluh persen tumor ganas endometrium/ korpus uterus adalah adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarkoma, dan karsinosarkoma.

Endometrioid Adenokarsinoma

Tipe histologi kanker endometrium yang paling sering ditemui adalah endometrioid adenokarsinoma (75% dari total kasus). Karakteristik tumor ini adalah terdapat kelenjar yang mirip dengan endometrium normal.

Hiperplasia endometrium berhubungan dengan tumor derajat rendah dan jarang menginvasi endometrium. Apabila kelenjar berkurang dan digantikan sel yang padat, tumor diklasifikasikan sebagai derajat yang lebih tinggi. Apabila terdapat endometrium yang atrofik, sering dihubungkan dengan derajat tinggi dan sering bermetastasis. [7,15]

Karsinoma Serosa

5-10% kanker endoetrium adalah tipe serosa. Karsinoma serosa adalah tumor tipe II yang sangat agresif dan berasal dari endometrium yang atrofik. Tipe ini biasanya terdapat pada wanita berusia lanjut. Terdapat pola pertumbuhan papiler yang kompleks ditandai dengan nulkear atipik. Sering disebut juga sebagai uterine papillary serous carcinoma (UPSC), secara histologis menyerupai kanker ovarium epitelial, dan terdapat psammoma bodies pada 30 persen pasien.

Biasanya, tumor eksofitik dengan penampakan papiler muncul dari uterus yang kecil dan atrofik.  Terkadang, tumor ini dibatasi polip dan tidak menyebar. UPSC berpotensi menginvasi miometrium dan menginvasi kelenjar. UPSC dan kanker ovarium epitel dapat dibedakan lewat pembedahan. Seperti kanker ovarium, tumor ini juga mensekresi CA125, pengukuran serum ini juga dapat digunakan sebagai monitor postoperasi. UPSC adalah tipe sel yang agresif. [7,15]

Clear Cell Carcinoma

Kurang dari 5 % kanker endometrium adalah tipe clear cell carcinoma. Penampakan mikroskopik didominasi oleh sel padat, kistik, tubular atau papiler. Biasanya merupakan gabungan dari 2 atau 3 tipe tersebut. Endometrial clear cell adenocarcinoma adalah serupa dengan jenis clear cell yang terdapat di ovarium, vagina, dan serviks. Tidak ada karakteristik khusus, namun seperti UPSC, cenderung ganas, dan invasif. Pasien biasanya terdiagnosis saat penyakitnya sudah lanjut dan prognosisnya buruk.

Karsinoma Musinosa

Sekitar 1 sampai 2 persen kanker endometrium adalah tipe musinosa.  Umumnya, kanker musinosa mempunyai gambaran glandular dengan sel yang kolumnar dan stratifikasi minimal. Hampir semua kanker endometrium tipe ini memiliki stadium dan derajat 1 dengan prognosis yang baik.

Karena epitelium endoservikal menyatu dengan segmen bawah uterus, diagnosis masih sulit dibedakan dengan adenokarsinoma primer. Oleh sebab itu, dibutuhkan immunostaininguntuk membedakan asal tumor. MRI juga dapat digunakan untuk indikasi ini.

Karsinoma Campuran

Kanker endometrium dapat berupa kombinasi dari dua atau lebih tipe histologik. Karsinoma campuran, terdiri dari paling tidak dua tipe dengan masing–masing tipe minimal melingkupi 10 % dari seluruh tumor.  Kecuali tipe serosa dan clear cell, kombinasi lain biasanya tidak signifikan. Karsinoma campuran biasanya merupakan campuran antara kanker endometrium tipe I dan tipe II.

Undifferentiated Carcinoma

Pada 1-2 % kanker endometrium, tidak ada bukti adanya diferensiasi glandular, sarkomatous, atau squamous. Tumor yang tidak berdiferensiasi ini mempunyai karakteristik proliferasi epitel monoton, ukurannya medium tumbuh dari sel yang padat dan tidak mempunyai pola yang spesifik. Prognosisnya lebih buruk dari endometrioid adenokarsinoma diferensiasi buruk.

Tipe yang Jarang

Kurang dari 100 kasus karsinoma sel skuamosa endometrium telah dilaporkan. Diagnosis ditegakkan dari tidak adanya komponen adenokarsinoma dan tidak ada hubungan dengan sel epithelium skuamosa serviks. Biasanya prognosisnya buruk.

Karsinoma sel transisional pada endometrium juga adalah kasus yang jarang, dan untuk menegakkan diagnosis, tidak boleh ada metastasis dari kandung kemih dan ovarium. [7,15]