Diagnosis Mioma Uteri

Pada semua gejala, durasi, keparahan, dan efeknya terhadap kualitas hidup harus ditanyakan dan digali dengan baik.

Dokter juga perlu menanyakan mengenai riwayat kehamilan dan kandungan, misalnya riwayat nyeri panggul atau riwayat pembedahan yang berhubungan dengan kehamilan atau kandungan. Selain itu, faktor risiko keganasan uterus juga perlu digali, misalnya:

• Status postmenopause

• Penggunaan tamoxifen

• Radiasi panggul
• Riwayat leimiomatosis herediter atau karsinoma sel renal [16-17]

Riwayat relevan lain yang perlu ditanyakan yaitu termasuk faktor-faktor yang meringankan atau memperberat gejala massa panggul, nyeri panggul, atau perdarahan uterus abnormal.

• Gangguan perdarahan
• Penggunaan obat-obatan antikoagulan
• Penyakit nonginekologis yang menyebabkan nyeri atau massa panggul atau abdomen
• Riwayat pembedahan panggul atau abdomen[4,16-17]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan kecurigaan mioma uteri termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan abdomen dan panggul.

Tanda-Tanda Vital dan Pemeriksaan Umum

Pasien dengan perdarahan yang berat dapat datang dengan penampakan anemis. Demam jarang ditemukan, kecuali pada wanita dengan mioma yang mengalami degenerasi. Perubahan laju nadi dan tekanan darah jarang ditemukan pada pasien.

Pemeriksaan Abdomen

Palpasi abdomen dilakukan untuk identifikasi masa panggul dan abdomen. Mioma uteri yang besar dapat terpalpasi secara abdomen. Tinggi fundus uteri abnormal dapat ditemukan.

Pemeriksaan Panggul

Dilakukan pemeriksaan panggul bimanual untuk mengevaluasi ukuran, kontur, dan mobilitas uterus. Uterus yang membesar, dapat digerakkan, dengan kontur yang iregular merupakan penemuan yang konsisten dengan mioma uteri.

Penemuan-penemuan pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi terjadinya perubahan seiring berjalannya waktu, serta untuk perencanaan tindakan pembedahan.

Ukuran uterus dideskripsikan dalam tinggi fundus pada aksis superior-inferior. Pembesaran uterus dengan kontur iregular dapat ditemukan bila pasien memiliki mioma intramural atau submukosa.

Pada pemeriksaan spekulum terkadang dapat ditemukan mioma uterus submukosa yang prolaps. Pemeriksaan patologis diperlukan untuk membedakan mioma yang prolaps dengan polip endoserviks atau endometrial.

Mioma serviks dapat ditemukan sebagai pembesaran serviks pada pemeriksaan spekulum atau pada pemeriksaan bimanual. Mioma serviks bertangkai dapat disalah artikan sebagai mioma yang prolaps. Pada kasus mioma serviks secara umum harus dikonfirmasi menggunakan pemeriksaan pencitraan. [4,16-17]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari mioma uteri termasuk penyakit-penyakit yang menyebabkan pembesaran uterus, perdarahan uterus abnormal, nyeri panggul, hingga infertilitas. Beberapa penyakit yang sering kali menjadi diagnosis banding dan harus dibedakan dari mioma uteri adalah adenomiosis, massa adneksa, massa jinak intrauterus, dan leiomiosarkoma.[26-31]

Adenomiosis

Adenomiosis juga dapat memiliki gejala pembesaran uterus, massa uterus, perdarahan abnormal uterus, nyeri panggul, maupun infertilitas. Secara histologis adenomiosis ditemukan dalam bentuk yang bervariasi, khususnya yang berada intramural. Pemeriksaan yang dapat membedakan dalam menegakkan diagnosis adalah dengan ultrasonografi.

Beberapa penemuan yang mengarah kepada diagnosis adenomiosis dibandingkan dengan mioma uteri di antaranya yaitu pembesaran uterus tanpa adanya leiomyomata, rongga anekoik kistik atau danau-danau di myometrium, striasi linear ekoik subendometrial, penebalan dinding uterus, tekstur heterogen secara echo, batas endometrium/myometrium yang tidak tegas, dan penebalan dari zona transisi. [26,27]

Massa Adneksa

Massa adneksa merupakan salah satu diagnosis banding dari mioma uteri, khususnya mioma subserosa. Mioma uteri subserosa dapat bersifat bertangkai atau sebagian besar berada di luar uterus. Lokasinya yang di luar uterus menyulitkan diagnosis akibat manifestasi klinis yang serupa dengan tumor ovarium.

Untuk itu, terkadang diagnosis dilakukan setelah dilakukan pembedahan. Modalitas lain yang dapat membantu penegakan diagnosis adalah ultrasonografi Doppler berwarna yang dapat menilai vaskularitas sirkumferensial, aliran darah, dan suplai arteri dari mioma. Meski demikian harus diingat bahwa mioma yang mengalami nekrosis atau torsio biasanya tidak menunjukkan adanya pendarahan. [26,28]

Massa Jinak Intrauterus

Polip endometrium sering kali disalahartikan sebagai mioma uteri, khususnya yang berada submukosa dan sebaliknya. Ultrasonografi dapat membantu dalam beberapa kasus, namun fungsinya terbatas sesuai dengan ukuran dan sifat dari mioma sendiri. Doppler warna dapat membedakan polip dengan mioma dari vaskularisasi lesi ini, di mana pembuluh-pembuluh darah sirkuler merupakan khas mioma uteri, sedangkan pembuluh darah tunggal lebih mengarah pada polip.

Elastografi strain dapat melengkapi pemeriksaan sonografi, yaitu dengan menilai perbedaan kekakuan dari polip dan mioma. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat berguna dalam membedakan mioma uteri dan polip endometrium yaitu sonografi transvaginal 3 dimensi yang dikombinasikan dengan saline-instillation sonography ke dalam kavum uteri. [26,28]

Leiomiosarkoma

Leiomiosarkoma merupakan diagnosis banding dari mioma uteri yang dikaitkan dengan prognosis yang sangat buruk bagi pasien. Baik mioma uteri dan leiomiosarkoma memiliki gejala yang sangat mirip, secara klinis juga kedua penyakit ini muncul sebagai massa fokal uterus dengan nekrosis sentral. Tidak ada pencitraan panggul yang dapat membedakan kedua penyakit ini dengan baik, bahkan dengan doppler, karena penemuan yang ditemukan dapat sangat mirip.

Pada kondisi-kondisi demikian, MRI dapat berguna, meskipun modalitas ini juga tidak menyediakan diagnosis definitif. Beberapa prediktor adanya keganasan yaitu usia di atas 45 tahun, perdarahan intratumor, penebalan endometrium, heterogenisitas pada MRI T2, status menopause, dan lokasi nonmeiometrium. Sedangkan faktor resiko leiomiosarkoma di antaranya riwayat radiasi panggul, usia tua, dan penggunaan tamoxifen. [26-31]

Pemeriksaan Penunjang

Pemetaan mioma uteri (lokalisasi, pengukuran, dan penentuan karakter) merupakan hal yang penting dilakukan untuk mengetahui perjalanan penyakit, penentuan, serta evaluasi terapi. Pemeriksaan pencitraan yang tersedia untuk mioma uteri yaitu sonografi, saline-infusion sonography, dan magnetic resonance imaging (MRI). [4,9,16,17,21]

Ultrasonografi

Baik ultrasonografi transabdominal maupun transvaginal sudah sering dilakukan karena aksesibilitasnya yang luas dan harga yang murah. Di sisi lain, ultrasonografi bersifat operator-dependence sehingga memiliki reproduksibilitas yang lebih rendah dibandingkan dengan MRI.

Idealnya baik ultrasonografi transabdominal dan transvaginal harus dilakukan, namun pemeriksaan transvaginal memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk mioma-mioma berukuran kecil. Meski demikian, bila uterus tebal dan posisinya retroversi, fundus uteri dapat berlokasi di luar lapang pandang. Ultrasonografi transabdominal biasanya kurang berguna pada pasien-pasien obesitas. Pada operator yang terampil, pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dapat mendeteksi mioma sekecil 5 mm. [4,17,21]

Mioma uteri sendiri akan terdeteksi sebagai struktur hipoekoik, massa bulat berbatas tegas yang kadang dijumpai shadowing. Jika mioma menyebabkan obstruksi dari saluran kemih, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi ginjal guna mendeteksi hidronefrosis. [4,17,21]

Saline-Infusion Sonohysterography

Pencitraan berbasis saline-infusion sonohysterography biasanya digunakan sebagai modalitas pencitraan tambahan atau ajuvan untuk penentuan karakter masa uterus fokal pada gambar ultrasonografi. Saline-infusion sonohysterography merupakan teknik pencitraan ultrasonografi panggul yang dilakukan dengan menginfus rongga uterus dengan cairan saline. Teknik ini dapat membantu mengidentifikasi lesi submukosal dan mioma intramural yang telah mengalami protrusi menuju rongga uterus. Histeroskopi juga dapat digunakan alat diagnostik dan untuk melihat rongga endometrium. [4,17,21]

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dianggap sebagai modalitas yang paling sensitif dalam mengevaluasi mioma uteri terlepas dari harganya yang lebih mahal. MRI memiliki sensitivitas 88-93% dan spesifisitas antara 66-91% untuk mendiagnosis mioma dan membedakan mioma dari adenomyosis fokal. Oleh karena besarnya biaya untuk menggunakan modalitas ini, maka sebaiknya MRI digunakan untuk perencanaan prosedural untuk kasus-kasus mioma yang rumit. MRI dapat sangat berguna untuk evaluasi komplikasi akut mioma saat pasien datang ke instansi gawat darurat. MRI juga berguna untuk prediksi dan menilai respons mioma terhadap embolisasi arteri uterina. [4,17,21]

Klasifikasi

Mioma uteri diklasifikasikan berdasarkan lokasinya di uterus, meskipun pada banyak kasus mioma uteri dapat berlokasi di lebih dari 1 tempat. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) mengklasifikasikan mioma uteri menjadi 4 subtipe.

Mioma Submukosa

Mioma tipe ini berasal dari sel-sel miometrium tepat di bawah endometrium. Neoplasma tipe ini menonjol ke dalam kavum uteri.

Mioma Intramural

Mioma tipe ini berlokasi di dalam dinding uterus dan dapat membesar dengan cukup sehingga mendistorsi kavum uteri atau permukaan serosa uterus. Beberapa mioma dapat berlokasi transmural yang lokasinya melewati permukaan serosa dan mukosa uterus.

Mioma Subserosa

Mioma ini berasal dari miometrium yang berada di permukaan serosa dari uterus. Mioma tipe ini dapat memiliki dasar yang lebar atau bertangkai, dan juga dapat bersifat intraligamen (membesar hingga mencapai lipatan broad ligament).

Mioma Lainnya

Mioma yang dikategorikan sebagai mioma lainnya adalah mioma yang tidak berhubungan dengan miometrium, misalnya mioma servikal atau mioma parasitik.

Tabel 1. Klasifikasi Mioma Uteri menurut FIGO

Klasifikasi		Keterangan
Submukosal	0	Berada dalam kavitas endometrium secara total
	1	Tonjolan <50 % ke dalam miometrium (intramural)
	2	Tonjolan >50 % intramural
Intramural	3	100% intramural tetapi bersentuhan dengan endometrium
	4	100% intramural
Subserosal	5	Subserosal >50 % intramural
	6	Subserosal <50 % intramural
	7	100% subserosal
Lainnya	8	Tidak berhubungan dengan miometrium
Mioma hibrid	2-5	Submukosal dan subserosal

Sumber: Munro M, Critchley H, Broder M, Fraser I. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. 2011.[5]

Gambar 1. Skema Klasifikasi Mioma Uteri