Terapi Pembedahan Mioma pada Kasus Subfertilitas

Oleh :
dr.Akbar Novan Dwi Saputra, SpOG

Pembedahan mioma uteri (leiomioma atau fibroid) pada kasus subfertilitas diperkirakan dapat meningkatkan peluang keberhasilan kehamilan, terutama pada pasien dengan mioma submukosa. Namun, saat ini masih terdapat perdebatan mengenai metode pembedahan yang terbaik untuk mengatasi subfertilitas akibat mioma.[1]

Mioma adalah tumor monoklonal jinak otot polos rahim yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif. Massa mioma dapat mengalami pertumbuhan maupun regresi sehingga kasus yang asimptomatik biasanya dapat diobservasi terlebih dahulu tanpa intervensi. Namun, terdapat tipe mioma tertentu yang bisa menyebabkan subfertilitas dan membutuhkan intervensi bila pasien menginginkan kehamilan. Penatalaksanaan mioma dapat berupa manajemen ekspektatif, terapi obat, prosedur noneksisional (ablasi endometrium, embolisasi arteri uterina) dan pembedahan seperti miomektomi maupun histerektomi.[2-4]

shutterstock_777196825-min

Tipe Mioma dan Pengaruhnya pada Fertilitas

Tipe mioma berdasarkan lokasi anatomisnya merupakan faktor penting untuk mengevaluasi pengaruh mioma tersebut terhadap fertilitas. Mioma yang mendistorsi rongga rahim (mioma submukosa) adalah tipe mioma yang dapat menyebabkan kesulitan hamil dan meningkatkan risiko keguguran atau abortus. Sebaliknya, tinjauan sistematis dari berbagai penelitian observasional menunjukkan bahwa mioma subserosa tidak memiliki efek signifikan terhadap fertilitas. Mioma intramural yang mendistorsi (menonjol) ke rongga rahim diperkirakan dapat mengganggu fertilitas. Namun, efek mioma intramural secara umum terhadap fertilitas saat ini masih kontroversial.[1,5]

Pembedahan Mioma

Pembedahan merupakan terapi utama untuk mioma. Indikasi pembedahan pada mioma adalah perdarahan uterus abnormal, infertilitas, atau keguguran berulang. Miomektomi adalah prosedur pilihan bagi wanita yang masih menginginkan kehamilan karena prosedur ini dapat mengkonservasi uterus. Miomektomi dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu:

  1. Miomektomi histeroskopi
  2. Miomektomi laparoskopi
  3. Miomektomi laparotomi

Miomektomi histeroskopi adalah prosedur minimal invasif yang direkomendasikan untuk mioma submukosa dan paling sering dikaitkan dengan peluang perbaikan fertilitas. Hal ini dikarenakan mioma submukosa memang merupakan tipe mioma yang paling umum menyebabkan subfertilitas. Miomektomi secara laparoskopi atau laparotomi biasanya dilakukan untuk menghilangkan mioma intramural atau subserosa sehingga peran kedua prosedur ini pada wanita dengan subfertilitas masih kontroversial.[1,3]

Miomektomi Histeroskopi

Miomektomi histeroskopi dianjurkan bagi pasien dengan mioma submukosa yang datang dengan keluhan subfertilitas tanpa ada penyebab lain. Alasan pemilihan prosedur ini adalah sifatnya yang minimal invasif dan manfaat yang mungkin diperoleh dari eliminasi mioma submukosa yang sering menyebabkan subfertilitas.

Sebuah penelitian oleh Casini, et al, yang membandingkan miomektomi (histeroskopi dan laparotomi) dengan penatalaksanaan ekspektatif pada 181 wanita dengan mioma dan subfertilitas melaporkan bahwa terdapat peningkatan angka kehamilan pada grup yang menjalani miomektomi. Peningkatan signifikan terutama terlihat pada pasien dengan mioma submukosa. Namun, penelitian ini tidak membedakan hasil prosedur miomektomi histeroskopi dan miomektomi laparotomi secara terpisah sehingga studi lebih lanjut masih diperlukan.[1,5]

Miomektomi Laparoskopi

Miomektomi laparoskopi awalnya dilakukan untuk mioma subserosa dan akhirnya juga dilakukan pada kasus mioma intramural. Oleh karena pengaruh mioma subserosa terhadap fertilitas tidak signifikan dan pengaruh mioma intramural terhadap fertilitas masih kontroversial, maka peran miomektomi laparoskopi terhadap fertilitas pun masih belum dapat dipastikan.

Dua studi yang membandingkan miomektomi laparoskopi dan laparotomi menunjukkan tidak ada efek yang signifikan terhadap angka kehamilan, angka kelahiran hidup, maupun angka keguguran.[1] Sebuah studi lain mempelajari 144 pasien yang menjalani miomektomi laparoskopi untuk mioma berukuran besar (ukuran 5 cm atau lebih) dan menyatakan bahwa miomektomi laparoskopi dapat membantu konsepsi. Namun, sampel penelitian berjumlah terbatas dan penelitian tersebut tidak menyertakan mioma yang berukuran kurang dari 5 cm. Studi lebih lanjut masih dibutuhkan.[1,6,7]

Miomektomi Laparotomi

Pemilihan teknik laparotomi ditentukan oleh jumlah, ukuran, dan lokasi mioma. Pasien dengan mioma berjumlah banyak atau berukuran besar (terutama jenis mioma subserosa dan intramural) mungkin membutuhkan miomektomi laparotomi. Parameter ukuran dapat bervariasi antar ahli bedah. Namun, seperti halnya pada miomektomi laparoskopi, peranan miomektomi laparotomi terhadap fertilitas belum dapat dipastikan.[1-3]

Outcome Pembedahan Terhadap Reproduksi

Miomektomi menjadi pilihan pasien yang masih menginginkan kehamilan karena prosedur ini dapat mengkonservasi uterus. Namun, peranan miomektomi terhadap fertilitas masih belum dapat dipastikan dan hasil penelitian yang ada masih belum konklusif. Data yang ada menunjukkan bahwa mioma submukosa paling sering menimbulkan gangguan fertilitas dan pembedahannya mungkin bermanfaat untuk memperbaiki fertilitas. Di lain sisi, data menunjukkan bahwa mioma subserosa tidak memiliki efek signifikan terhadap fertilitas dan mioma intramural memiliki pengaruh yang masih diperdebatkan.

Untuk pasien dengan kasus mioma submukosa yang simptomatik (ada perdarahan abnormal atau gangguan fertilitas) dan menginginkan kehamilan, prosedur miomektomi histeroskopi dapat disarankan. Penelitian oleh Casini, et al, menunjukkan bahwa miomektomi memberikan peningkatan angka kehamilan yang cukup signifikan pada kasus mioma submukosa. Meskipun penelitian ini tidak membedakan hasil miomektomi histeroskopi dari hasil miomektomi laparotomi secara terpisah, miomektomi histeroskopi lebih dianjurkan untuk mioma submukosa karena bersifat minimal invasif dan dapat menjaga integritas miometrium untuk kehamilan berikutnya.

Miomektomi laparoskopi dan miomektomi laparotomi umumnya dilakukan untuk kasus mioma intramural dan subserosa. Oleh karena pengaruh kedua tipe mioma ini terhadap fertilitas masih belum dapat dipastikan, maka peran kedua miomektomi ini terhadap fertilitas pun masih diperdebatkan.

Saat ini bukti klinis terbaru belum dapat memastikan prosedur miomektomi mana yang paling superior (laparoskopi, laparotomi, atau histeroskopi) untuk meningkatkan angka kehamilan dan angka kelahiran hidup. Studi lebih lanjut mengenai pengaruh masing-masing prosedur ini terhadap fertilitas masih diperlukan.[1,5]

Kesimpulan

Mioma submukosa merupakan jenis mioma yang paling umum menyebabkan subfertilitas dan paling mungkin mengalami peningkatan peluang kehamilan setelah miomektomi. Prosedur miomektomi secara histeroskopi direkomendasikan untuk wanita dengan mioma submukosa simptomatik yang menginginkan kehamilan karena sifatnya yang minimal invasif. Namun, belum terdapat bukti klinis yang cukup untuk memastikan efektivitas pembedahan mioma terhadap fertilitas dan bukti klinis terbaru juga belum dapat memastikan prosedur miomektomi mana yang paling superior.

Referensi