Diagnosis Vertigo

Pasien yang datang dengan keluhan pusing harus dibedakan apakah gejala tersebut benar vertigo atau pusing. Vertigo didefinisikan sebagai adanya ilusi dari pergerakan, baik sensasi badan pasien yang bergerak (vertigo internal) maupun lingkungan sekitar yang bergerak (vertigo eksternal). Pusing atau dikenal sebagai dizziness merupakan gangguan persepsi orientasi tanpa disertai dengan ilusi pergerakan.^v Dalam praktik sehari-hari di Indonesia, banyak pasien yang mengatakan “sakit kepala” sebagai “pusing”. Sehingga, persepsi “pusing” antara pasien dan pemeriksa harus disamakan terlebih dahulu. Pasien juga dapat mengeluhkan “pusing berputar”, “pusing tujuh keliling”, atau “keliyengan”.

Pada vertigo, sensasi pergerakannya perlu digali lebih lanjut, antara lain sensasi berputar, sensasi melayang atau seperti diombang-ambing di kapal, atau linear (seperti jatuh). Pertanyaan berikutnya adalah pertanyaan yang mengarah ke arah kapan dan bagaimana timbulnya gejala tersebut. Apakah gejala timbul mendadak atau perlahan, dalam waktu hitungan jam atau hari atau tahunan, dan apakah berubah dengan posisi tubuh atau tidak. [17]

Durasi serangan yang cepat (detik hingga hitungan jam) mengarahkan ke vertigo penyebab di perifer, namun penyebab sentral seperti serangan iskemik transien (transient ischemic attack, atau TIA) masih belum dapat disingkirkan. Kejadian vertigo yang tiba-tiba umumnya disebabkan karena penyebab perifer, kecuali untuk serangan serebrovaskular sebagai penyebab vertigo sentral.

Vertigo yang timbul berhari-hari umumnya disebabkan dari penyebab sentral. Gejala penyerta yang perlu ditanyakan adalah ada tidaknya gangguan pendengaran seperti tinnitus dan penurunan pendengaran yang mengarah ke vertigo perifer. Gejala lain yang perlu ditanyakan adalah manifestasi dari defisit neurologis, khususnya bila mengarah ke vertigo sentral. [18]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik generalisata perlu dilakukan, khususnya untuk menemukan kemungkinan vertigo sentral (contoh: penyakit serebrovaskular dengan ditemukannya fibrilasi atrium). Pemeriksaan telinga dengan otoskop dan pendengaran juga perlu dilakukan untuk menemukan ada tidaknya gangguan pada telinga secara umum. Adanya vesikel di sekitar telinga dapat menjadi klu sindroma Ramsay-Hunt yang juga dapat menyebabkan vertigo.

Pemeriksaan HINTS

Pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis vertigo dapat diringkas dalam mnemonik HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew), yang memberikan nilai informasi sebagai berikut:

• Head impulse, adalah pemeriksaan dengan melakukan gerakan tiba-tiba dan menghentak posisi kepala. Pasien dengan posisi duduk tegak, mata terfiksasi pada hidung pemeriksa, kemudian pemeriksa secara tiba-tiba menggeleng kepala pasien ke kanan, kemudian balik ke posisi asal, ke kiri dan kemudian balik ke posisi asal. Hasil yang positif, dimana mata gagal terfiksasi pada pandangan lurus ke depan, memberikan hasil yang sugestif vertigo perifer. Sebaliknya, bila mata terfiksasi (refleks vestibulo-koklear) maka memberikan hasil yang sugestif vertigo sentral.

• Nystagmus, tanpa menggerakkan kepala, pandangan pasien diminta untuk mengikuti jari pemeriksa untuk melihat ke arah kanan dan kiri. Nilai ada tidaknya nistagmus horizontal, vertikal, atau rotasional

• Test of skew, pada posisi duduk, mata kanan dan kiri pasien ditutup dan dibuka secara bergantian. Pada saat mata dibuka setelah ditutup, bila timbul deviasi vertikal, maka sugestif vertigo sentral.

Nistagmus

Nistagmus horizontal dan rotasional yang diperberat dengan adanya faktor provokasi umumnya ditemukan pada vertigo perifer. Nistagmus murni (horizontal, vertikal atau rotasional) yang menetap umumnya menjadi petunjuk adanya vertigo sentral. Pemeriksaan dengan manuver Hallpike dapat dilakukan untuk menginduksi dan melihat nistagmus yang timbul.

Pemeriksaan Fisik untuk Gangguan Intrakranial

Defisit neurologis lain yang penting untuk diperiksa adalah pemeriksaan neurologis untuk fungsi batang otak dan serebelum, untuk melihat kemungkinan adanya gangguan intrakranial. Contoh: tes tunjuk-jari-ke-hidung, pemeriksaan disdiadokinesia dan Romberg (bila memungkinkan) [3,17-20]

Alur Diagnosis

Alur diagnosis vertigo dimulai dengan menentukan apakah vertigo terjadi secara episodik atau terus-menerus.

Vertigo yang Terjadi secara Terus-Menerus

Pada vertigo yang terjadi secara terus-menerus, singkirkan terlebih dahulu etiologi barotrauma atau obat-obatan. Obat yang umumnya menyebabkan efek samping vertigo adalah antipsikotik dan obat psikoaktif.

Berikut adalah daftar obat yang dilaporkan memiliki efek samping vertigo:

• Antibiotik: cinoxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, tobramycin, gentamicin, erythromycin, azithromycin, clarithromycin, amfotericin B, flucytosine, itrakonazole, fluconazole, chloroquine
• Antihipertensi: enalapril, zofenopril, irbesartan, lacidipin, amlodipine, nikardipin
• Mukolitik: carbocysteine
• Antiinflamasi: ibuprofen, celecoxib, diklofenak, disketoprofen, ketorolac, naproxen, aspirin, paracetamol

• Psikoaktif: antidepresan (sertraline, amitriptyline, trazodon), antipsikotik (chlorpromazine, clozapine, thioridazine)
• Penurun kolesterol: simvastatin, atorvastatin

• Logam berat: arsenik, merkuri, cis-platinum
• Antiparkinson: bromokriptin, levodopa [21]

Jika penyebab barotrauma atau medikasi disingkirkan, lakukan pemeriksaan HINTS untuk membedakan etiologi sentral atau perifer. Jika hasil HINTS positif, maka etiologi perifer berupa neuritis vestibular sedangkan jika hasil HINTS negatif maka etiologi sentral seperti stroke atau transient ischemic attack.

Vertigo yang Terjadi secara Episodik

Pertama-tama, tentukan apakah vertigo terjadi secara spontan atau dipicu oleh perubahan posisi. Pada vertigo yang dipicu oleh perubahan posisi, lakukan manuver Dix-Hallpike untuk menentukan penyebab vertigo. Hasil manuver Dix-Hallpike positif mengarahkan pada diagnosis benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) sedangkan pada hasil negatif, perlu dinilai kemungkinan adanya hipotensi ortostatik.

Pada vertigo yang terjadi secara spontan, lakukan audiometri untuk menilai adanya gangguan pendengaran, serta lakukan penilaian ada tidaknya gejala migraine atau gangguan psikiatri. Vertigo dengan gangguan pendengaran mengarah kepada diagnosis penyakit Meniere. Pemeriksaan pencitraan juga perlu dilakukan untuk menilai ada tidaknya stroke atau transient ischemic attack.

Vertigo dengan migraine mengarah pada diagnosis migraine vestibular sedangkan gangguan psikiatri yang dapat menyebabkan vertigo di antaranya adalah gangguan ansietas dan gangguan somatoform. [22]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk vertigo adalah pemeriksaan audiometri dan pencitraan sistem saraf pusat berupa CT Scan kepala atau MRI otak. Audiometri dilakukan untuk menilai ada tidaknya gangguan pendengaran pada pasien. Pemeriksaan pencitraan hanya disarankan jika terdapat abnormalitas neurologis.

Untuk melihat adanya kecurigaan ke arah stroke, MRI lebih menjadi pilihan karena dapat memvisualisasi serebelum dengan lebih baik dibandingkan CT scan. Bone window CT Scan dapat membantu menegakkan diagnosis superior semicircular canal dehiscence syndrome. [9,27]