Evaluasi Pusing

Oleh dr. Riawati Jahja

Seorang dokter seringkali berhadapan dengan pasien yang datang dengan keluhan utama pusing, dan untuk mengevaluasi penyebabnya dapat amat memusingkan kepala. Rasa frustasi untuk mencari akar permasalahannya dapat menjadi rumit, karena gejala pasien yang bersifat ambigu

Berikut di bawah ini adalah cara untuk mengkerucutkan masalah keluhan pusing yang dapat digunakan untuk menentukan arah diagnosis, yaitu dengan melakukan klasifikasi keluhan secara patologis, kemudian dipusatkan pada teknik pemeriksaan fisik yang spesifik

Riwayat Penyakit

Pasien yang datang ke tempat dokter dengan keluhan utama pusing, hendaknya ditanyakan detail tentang riwayat penyakitnya

Pusing, yang dalam bahasa Inggrisnya dikenal dengan kata dizzy, adalah suatu simtom neurologis bersifat kompleks, yang merefleksikan suatu gangguan persepsi keseimbangan.

SindromVestibular Vertigo. Sumber: Brant T, Openi, 2014 SindromVestibular Vertigo. Sumber: Brant T, Openi, 2014

Pusing dapat menampilkan beberapa kualitas gejala yang berbeda, yaitu:

  1. Vertigo, yaitu perasaan sekelilingnya bergerak dan berputar, meski kenyataannya tidak demikian

  • Secara spesifik, vertigo sentral biasanya berhubungan dengan nistagmus vertikal, defisit susunan saraf pusat, atau CNS, dan terjadinya ataksia

    • Umumnya berlangsung berminggu-minggu hingga beberapa bulan

  • Vertigo perifer, umumnya karena gangguan vestibular

    • Secara tipikal berasosiasi dengan kehilangan ketajaman pendengaran, tinitus, nistagmus horizontal
    • Serangan berlangsung hanya beberapa detik hingga beberapa menit saja

  1. Presinkop/sinkop, yaitu rasa ringan kepala, rasa goyang, atau tidak stabil, seperti mau pingsan, keadaan ini seringkali berhubungan dengan sistem kardiovaskular

  1. Disequilibrium, yaitu terasa seperti orang sedang mabuk, atau kesulitan untuk berjalan, keadaan ini berasosiasi dengan serebelum, atau terjadi gangguan neurologis

  1. Non-spesifik, disebabkan oleh gangguan metabolik, atau psikiatrik

Suatu penelitian terhadap lebih dari 9000 orang dengan kasus pusing, dilakukan oleh Newman-Toker et al. 2008 menyatakan bahwa 32,9% kasus tersebut berhubungan dengan adanya gangguan sistem vestibular/otologis, 21,1% karena gangguan kardiovaskular, sekitar 11,2% akibat gangguan neurologis termasuk stroke.

Namun, suatu studi oleh Staab & Ruckenstein, 2007 terhadap 345 penderita yang mengalami pusing kronis, mengungkapkan apabila keluhan di atas terus berlangsung lebih dari 3 bulan, 59% keadaan ini dapat berhubungan dengan adanya gangguan mental, seperti kecemasan, atau anxiety, sedangkan sekitar 38,6% gangguan ada pada susunan saraf pusat

Hal-hal lain yang perlu diingat:

  • Bahwa infark serebelar dapat menyerupai vestibulopati perifer, yang secara tipikal berasosiasi dengan timbulnya vertigo berat dan nistagmus yang prominen
  • Dan bila keluhan pusing juga disertai gejala lain seperti nyeri dada, napas pendek, diaforesis, maka pikirkan adanya gangguan kardiopulmonal
  • Hipovolemia karena perdarahan hebat juga dapat menyebabkan presinkop sekunder

Stanton et al., 2007 mengungkapkan bahwa meski kualitas simtom dapat membantu menentukan arah penyebab pusing ini, tetapi hendaknya bijak untuk tidak berlebihan bergantungan pada aspek tersebut, karena dapat mengabaikan parameter klinis penting lainnya.

Hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi misdiagnosis, dan tidak melakukan tes pemeriksaan yang tidak perlu

Contohnya:

  • Vertigo yang bersifat tipikal akan memburuk dengan pergerakan kepala, tanpa memperhatikan dari mana asalnya, apakah sentral, atau perifer

  • Sedangkan vertigo presinkop/sinkop memburuk dengan aktivitas fisik, atau posisi dari duduk/berbaring kemudian berdiri
  • Vertigo psikogenik cenderung tercetus oleh situasi sosial tertentu atau ketakutan

Kesimpulannya, faktor yang juga penting untuk diperhitungkan dalam dimensi yang lebih luas selain kualitas gejala pusing adalah faktor pencetus, simtom yang berasosiasi, hal ihwal waktu simtom, juga tak kalah pentingnya adalah variasi inter-individu.

 

FOKUS TES PADA PEMERIKSAAN FISIK

VERTIGO

Beberapa manuver pemeriksaan fisik keluhan pusing, seperti:

  1. Tes HINT, untuk membedakan vertigo sentral, atau perifer
  2. Manuver Dix-Hallpike merupakan standar pemeriksaan BPPV, Benign Paroxysmal Positional Vertigo

  3. Pen Light Cover Test untuk memeriksa nistagmus perifer
  4. Tes Romberg, berguna untuk membedakan nistagmus perifer atau sentral

Hanya tes HINT yang akan diterangkan berikut ini, dengan alasan:

  • Tes pemeriksaan ini memiliki sensitivity dan spesificity hampir 100%

  • Newman-Toker, et al., 2008 menyatakan tes tersebut di atas memiliki sensitivitas yang lebih besar daripada pemeriksaan dengan MRI dalam 48 jam pertama terkena gejala ini
  • Mudah dilakukan
  • Tidak memerlukan waktu lama

Tes H.I.N.T

Head─Impulse─Nistagmus─Test-of-Skew

Ada 3 cara pemeriksaan sesuai yang telah ditunjukkan oleh Newman-Toker, Kattah, Talkad, Wang, & Hsieh, 2009, yaitu:

  1. Impuls Kepala
  2. Nistagmus
  3. Tes Skew  

Impuls Kepala

Dilakukan dengan cara menyuruh pasien menggerakkan kepalanya ke kanan dan kiri, namun pandangan matanya mesti terfiksir dengan melihat ke satu titik, misalnya hidung dokter

Pada kasus vertigo perifer, pasien akan kehilangan fiksasi ketika kepala bergerak kesisi lesi, sehingga mata akan bergerak menjauhi dari titik target tersebut

Keadaan ini akan diikuti oleh saccade yang terkoreksi kembali ke arah titik target, ini dinamakan tes positif

Pada kasus vertigo sentral, penyimpangan pandangan mata tanpa disertai saccade yang terkoreksi, dianggap tes negatif

Nistagmus

Tes ini bertujuan untuk menilai arah terjadinya nistagmus

Nistagmus yang bergerak ke satu arah, dengan fase cepat gerakan mata kearah yang menjauhi dari sisi lesi, atau yang disebut sebagai nistagmus horisontal, dianggap konsisten dengan vertigo perifer

Sedangkan, gerakan mata bergantian secara cepat, berputar dan gerak secara vertical, yang tergantung dengan perubahan arah pusat pandangan, atau yang disebut sebagai nistagmus vertikal, rotatory, menunjukkan vertigo sentral

Tes Skew

Bertujuan untuk mengetahui adanya penyimpangan, yang merupakan suatu lesi sentral

Caranya dengan menutup satu mata secara bergantian dengan mata sisi sebelahnya, sedangkan mata sisi yang terbuka, melihat kearah titik objek yang stasioner

Apabila lesi terjadi pada pusat saraf otak, akan terjadi misalignment vertical

Artinya, mata yang ditutup akan bergerak ke atas, atau ke bawah, dan ketika penutupnya dibuka, maka akan tampak kompensasi mata tersebut akan kembali terfiksir pandangannya kearah titik objek stasioner tersebut

Kesimpulan

Hasil tes impuls kepala yang normal (tidak terdapat saccade korektif), tampak nistagmus vertikal, dan terjadinya penyimpangan pada tes skew, secara tipikal menunjukkan lesi sentral

PRESINKOPE/SINKOP

Sekarang, bagaimana bila pasien mengeluh pusing, yang berasal dari gangguan sistem kardiovaskular?

Tentu saja dengan pemeriksaan tanda-tanda vital

Mulai dengan penilaian ortostatik, meski tanda klinis ini memiliki sensitivitas rendah

Namun, Baraff & Schriger, 1992 mengatakan bahwa dengan menggunakan perubahan rate denyut nadi >20, dapat mencapai spesifisitas 98%, dan sensitivitas 17%

Selanjutnya adalah pemeriksaan auskultasi jantung, apakah terdengar murmur, dan EKG

Jangan lupa, lakukan tes guaiac, untuk mengetahui apakah terjadi perdarahan gastrointestinal

Juga pikirkan adanya kemungkinan serangan terhadap organ vital yang akan fatal, karena tergantung masalah dengan waktu, seperti infark miokard, emboli pulmonal, atau stroke (biasanya disertai gejala defisit neurologis)

DISEQUILIBRIUM

Umumnya terjadi pada orang lanjut usia

Hal ini dikarenakan adanya gangguan sistem kontrol sensorik dan motorik, di mana sistem tersebut diperlukan untuk menjaga postur tubuh tegak berdiri

Penyebab yang paling umum adalah defisit multisensorik, di mana secara tipikal terjadi penurunan secara gradual terhadap ketajaman sensorik pada beberapa sistem

Gejala yang dirasakan biasanya adanya penurunan sensitivitas terhadap posisi persendian kaki, seiring dengan penurunan sensitivitas pada organ keseimbangan dalam telinga

Gejala tersebut memburuk pada situasi di mana terjadi gangguan ketajaman penglihatan.

Namun, secara alami, tubuh memainkan peranan untuk mengatasi keadaan buruk tersebut, dengan cara menyentuh, atau memegang objek yang stasioner, sebagai kompensasi menggantikan sensitivitas kaki yang hilang dengan sensitivitas tangan.

Banyak pasien dengan kondisi ini juga mengalami polineuropati, yaitu kerusakan saraf-saraf perifer, walaupun banyak pasien lanjut usia juga kehilangan daya sensasi pada kaki tanpa penyebab spesifik.

Pasien yang mengalami gejala tersebut diatas, dapat diperbaiki ketidakseimbangannya berjalan dengan bantuan menggunakan tongkat, atau alat bantu jalan lainnya

Perlu diingat bahwa Parkinson, atau penyakit serebelum menjadikan seseorang juga mengalami disequilibrium, yaitu kesulitan fungsi motorik

Pasien yang mengalami disequilibrium hendaknya dilakukan pemeriksaan neurologis secara menyeluruh, termasuk tes sensasi sensorik, dan fungsi motorik, misalnya kekuatan, tonus, dan koordinasi otot

PSIKOGENIK

Tidak banyak manuver pemeriksaan fisik untuk mendeteksi penyebab pusing ini.

Karenanya, diagnosis pusing sebab psikogenik ini sangat bergantung pada riwayat penyakit pasien.

Setelah menyingkirkan diagnosis banding yang lain, maka riwayat depresi, anxiety, gangguan panik, somatisasi, penyalahgunaan alkohol, atau gangguan kepribadian dapat mengarahkan keluhan pusing kepada penyebab bersifat psikogenik

Diagnosis akurat terhadap keluhan utama pusing ini dapat secara tipikal dibuat sebelum pemeriksaan laboratorium, atau penunjang lainnya, dimana pemeriksaan tersebut dapat lebih terarah dan tepat sasaran

Referensi