Penatalaksanaan Gastroschisis

Penatalaksanaan Perinatal

Penatalaksanaan gastroschisis semasa perinatal mencakup tempat dan waktu persalinan, serta cara persalinan yang akan digunakan.

Tempat Persalinan

Pada kasus gastroschisis yang sudah terdiagnosis pada masa prenatal harus menjalani persalinan di fasilitas kesehatan yang memiliki neonatal intensive care unit (NICU) dan bedah pediatrik. Namun, pada sebagian besar kasus yang tidak terdeteksi pada masa prenatal, maka fasilitas kesehatan harus memiliki modalitas transportasi yang memadai.[6,8]

Waktu Persalinan

Meskipun masih kontroversi, waktu yang dianggap baik untuk melahirkan bayi dengan gastroschisis adalah saat usia gestasi 37 minggu. Konsensus saat ini menyatakan bahwa kesehatan janin menjadi prioritas utama dalam menentukan waktu persalinan, dibandingkan dengan pertimbangan mengenai kemungkinan cedera pada saluran pencernaan akibat terpapar oleh cairan amnion. [6,16]

Cara Persalinan

Pemilihan metode persalinan secara sectio caesarea, tetapi ini masih dalam perdebatan. Terdapat studi yang menyebutkan sectio caesarea nampaknya tidak memberikan manfaat lebih baik untuk bayi maupun ibu, sehingga rute persalinan tersebut dilakukan berdasarkan pertimbangan indikasi obstetrik.[6,8]

Penatalaksanaan Neonatus

Tata laksana ditujukan pada pencegahan hilangnya cairan dan regulasi suhu, karena bayi berisiko tinggi mengalami hipotermi dan kehilangan cairan akibat tereksposnya organ viseral. Setelah resusitasi awal dan penempatan bayi pada lingkungan dengan suhu netral, berikut merupakan beberapa penatalaksanaan yang dapat dilakukan:

• Penilaian terhadap organ yang mengalami herniasi. Bila terdapat iskemia atau infark, maka dibutuhkan segera tindakan operasi untuk memperlebar defek abdomen
• Bila tidak terdapat tanda iskemia atau infark, maka bagian organ abdomen yang terekspos segera ditutup dengan silastic bowel bag untuk membatasi cairan dan protein yang hilang, serta untuk mencegah terjadinya hipotermia
• Pemberian segera cairan intravena sebanyak 150 mL/kgBB/hari untuk mengganti cairan yang hilang
• Manipulasi minimal terhadap organ yang terekspos untuk mencegah gangguan aliran darah

• Pemasangan nasogastric tube (NGT) atau orogastric tube (OGT) untuk dekompresi Iambung dan saluran pencernaan

• Pemberian antibiotik spektrum luas sebagai profilaksis
• Bayi diposisikan right side down untuk menurunkan tegangan, mencegah kinking pada pembuluh darah mesenterika, dan memaksimalkan aliran darah ke usus[1,6,8]

Early Enteral Feeding

Pemberian early enteral feeding dapat memperbaiki outcome dengan mempersingkat waktu rawat inap, durasi pemberian nutrisi parenteral total, dan komplikasi infeksi. Pemberian nutrisi enteral dini ini dapat menstimulasi maturasi sel mukosa usus, aktivasi enzimatik, dan pembaruan vili usus. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Lemoine et al, 2016, didapatkan bahwa inisiasi pemberian nutrisi  enteral dini pada bayi gastroschisis dapat menurunkan insidens sepsis dan lama perawatan di rumah sakit.[17]

Tidak banyak penelitian yang menjelaskan mengenai kapan waktu yang tepat dalam pemberian nutrisi enteral dini. Pada studi retrospektif oleh Aljahdali et al, 2013, didapatkan bahwa pemberian nutrisi enteral dini memberikan manfaat paling baik bila diberikan pada saat 8–14 hari pasca operasi. Manfaat yang diperoleh antara lain durasi yang lebih singkat pemberian nutrisi parenteral dan lama perawatan di rumah sakit, serta komplikasi infeksi yang lebih rendah dibandingkan pada kelompok yang mendapatkan nutrisi enteral dini saat >14 hari pasca operasi.[18]

Operasi

Tujuan utama operasi gastroschisis adalah untuk menutup defek abdomen tanpa gangguan respiratori, gangguan hemodinamik pada organ intraabdomen, serta kerusakan struktur maupun fungsi pada saluran pencernaan. Metode operasi pada gastroschisis antara lain primary reduction atau staged reduction.

Primary Reduction:

Primary reduction dipilih bila organ yang mengalami herniasi dapat ditempatkan kembali ke dalam kavitas abdomen dengan aman, tanpa menyebabkan peningkatan berlebih tekanan intraabdomen. Reduksi organ ini dapat dilakukan secara bedside di ruang NICU, atau di ruang operasi. Penutupan langsung fascia dengan menggunakan teknik jahit perlu dilakukan di ruang operasi, sedangkan penundaan penutupan fascia dengan teknik baru, yaitu teknik sutureless, dapat dilakukan di NICU. Pada saat prosedur primary reduction, diperlukan pemantauan ketat terhadap tekanan intragastrik dan kandung kemih bayi, untuk memastikan bahwa penutupan defek tidak menyebabkan sindrom kompartemen abdomen.[15,19]

Staged Reduction:

Metode staged reduction diawali dengan pemasangan silo untuk menutup gastroschisis, sambil menunggu reduksi usus yang mengalami herniasi baru kemudian dilakukan operasi penutupan dinding abdomen. Silo dapat terbuat dari silastik yang dijahit secara sirkumferensial pada tepi fascia defek gastroschisis, atau dapat menggunakan ring yang dimasukkan ke dalam abdomen. Saat silo sudah terpasang, usus yang mengalami herniasi secara bertahap tereduksi dan masuk ke dalam kavitas abdomen selama beberapa hari akibat gaya gravitasi atau tekanan eksternal. Selanjutnya, penutupan fascia dilakukan setelah hampir seluruh organ tereduksi ke dalam kavitas abdomen. Pada prosedur ini juga perlu dipantau tekanan intraabdomen.[15,19]