Penghambat Reseptor Beta

Penghambat reseptor beta merupakan terapi awal pilihan untuk meredakan gejala angina pada pasien dengan penyakit jantung iskemik stabil. Obat ini menurunkan konsumsi oksigen di miokard dengan cara menurunkan denyut jantung, kontraktilitas miokard dan afterload, serta menekan remodelisasi kardiovaskuler dengan cara mengurangi tekanan terhadap dinding ventrikel kiri pada penggunaan jangka panjang. Kelebihan penghambat reseptor beta dibandingkan golongan penghambat kanal kalsium terletak pada pengendalian gejala angina dan kepatuhan pasien terhadap pengobatan jangka panjang yang lebih baik. Pada pasien dengan angina vasospastik dan penyakit arteri perifer berat, penggunaan penghambat reseptor beta dengan properti penghambat adrenergik alfa seperti labetalol atau karvedilol dapat membantu meringankan gejala akibat vasokonstriksi. [5,6]

Penghambat Kanal Kalsium

Apabila pasien memiliki kontraindikasi atau menunjukkan efek samping berat terhadap penggunaan penghambat reseptor beta, maka penghambat kanal kalsium dapat dipertimbangkan. Obat ini bekerja dengan membatasi influks ion kalsium melalui kanal kalsium tipe-L sehingga menyebabkan efek inotropik negatif, supresi pacu jantung, perlambatan konduksi, dan relaksasi otot polos. Seluruh subtipe penghambat kanal kalsium meningkatkan pasokan oksigen miokard dengan menurunkan resistensi vaskular koroner dan meningkatkan aliran darah arteri sistemik dan pembuluh darah epikardial. [5,6,19]

Pemilihan jenis penghambat kanal kalsium yang hendak digunakan pada pasien dengan angina lebih didasarkan pada perbedaan interaksi obat dan efek samping sebab ketiganya memiliki efikasi sebanding dalam meredakan angina. Golongan dihidropiridin lebih disukai pada pasien dengan gangguan konduksi jantung (sinus bradikardi, gangguan konduksi atrioventrikular, dan sindrom sinus sakit), namun harus hati-hati bila digunakan pada pasien dengan stenosis aorta. Selain itu, efek poten penghambat kanal kalsium terhadap kontraktilitas jantung membuat golongan obat ini tidak boleh diberikan secara rutin pada pasien dengan gagal jantung atau penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri. [5]

Obat Golongan Nitrat

Obat golongan nitrat juga efektif sebagai alternatif terhadap penghambat reseptor beta dalam meredakan angina. Senyawa nitrat memicu relaksasi otot polos di arteri sistemik, arteri koroner, dan vena. Meskipun nitrogliserin terbukti menyebabkan dilatasi dinding arteri tanpa plak, penurunan resistensi arteri juga terlihat pada lumen vaskuler yang mengalami obstruksi oleh plak. Nitrogliserin juga memicu redistribusi aliran darah koroner dengan meningkatkan aliran kolateral dan menurunkan tekanan diastolik ventrikel sehingga area miokard yang iskemik mendapat perfusi yang lebih baik.[5] Nitrat juga diduga memiliki efek antiplatelet dan antitrombotik dengan membantu mencegah ikatan antara fibrinogen dengan reseptor IIb/IIIa pada platelet. [49]

Nitrogliserin sublingual merupakan sediaan yang sering digunakan untuk meredakan episode angina akut. Sediaan obat yang sama juga dapat diberikan sebagai pencegahan angina bagi pasien yang berencana melakukan aktivitas fisik lebih tinggi dari biasanya. Nitrogliserin dapat digunakan dalam dosis 0,3-1,5 mg setiap lima menit, maksimal 3 kali pemberian. Nitrogliserin sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg.

Isosorbid dinitrat adalah sediaan yang umum digunakan untuk mencegah angina pada pasien dengan PJK, namun bukan pilihan yang baik dalam meredakan episode angina akut. ISDN dapat diberikan dengan dosis 5 mg setiap 5 menit, maksimal pemberian 3 kali. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan nitrat adalah interaksi obat ini dengan sildenafil serta pada pasien dengan infark ventrikel kanan. Pada kedua kondisi tersebut, penggunaan nitrat dapat memicu hipotensi berat dan berakibat fatal. Selain itu, pada pasien dengan kardiomiopati hipertrofik, obat golongan nitrat dapat meningkatkan obstruksi saluran keluar ventrikel dan memperburuk gejala pasien. [49]

Anti Angina Lini Kedua

Apabila terdapat komorbiditas atau toleransi pasien yang buruk terhadap pengobatan antiangina lini pertama, terapi antiangina lini kedua dapat dipertimbangkan. Obat-obatan yang termasuk dalam terapi lini kedua terhadap angina pektoris adalah ivabradine, ranolazine, nicorandil, dan trimetazidine. [6] Ivabradine menunjukkan properti anti iskemik berkat efeknya dalam menghambat arus pada nodus sinoatrial. Ranolazine adalah turunan piperazine yang memiliki peran sebagai penghambat selektif arus natrium. Nicorandil, suatu turunan nitrat dari nicotinamide yang berfungsi dalam pencegahan dan terapi jangka panjang angina. Trimetazidine merupakan modulator metabolik anti iskemik yang dapat menghambat oksidasi asam lemak sehingga metabolisme jantung diarahkan agar menggunakan glukosa lebih banyak sebagai sumber energi dan oksigenasi miokard menjadi lebih baik. [5,49]

Terapi Pencegahan Infark Miokard dan Kematian Kardiovaskuler

Obat-obatan antiplatelet masih menjadi elemen kunci terapi pencegahan infark miokard dan kematian kardiovaskuler pada pasien dengan penyakit jantung koroner stabil. Obat antiplatelet menurunkan tingkat agregasi platelet dan dapat mencegah pembentukan thrombus koroner. Secara khusus, aspirin dosis rendah merupakan obat antiplatelet pilihan pertama pada sebagian besar kasus angina pektoris sebab harganya sangat terjangkau dan memiliki rasio manfaat berbanding risiko yang menguntungkan.

Aspirin bekerja dengan menghambat aktivitas siklooksigenase-1 (COX-1) dan produksi tromboksan. Penggunaan aspirin jangka panjang berkaitan dengan penurunan risiko kejadian vaskuler serius hingga 37%, termasuk penurunan risiko angina pektoris tak stabil (UAP) dan kebutuhan akan intervensi berupa angioplasti koroner. [5] Rasio manfaat berbanding risiko pada penggunaan aspirin paling optimal pada dosis 75-150 mg/hari. [6]

Selain aspirin, inhibitor P2Y12 juga dapat menghambat agregasi platelet dan merupakan obat pilihan pada pasien dengan angina pektoris yang memiliki kontraindikasi terhadap aspirin. Inhibitor P2Y12 bekerja sebagai antagonis reseptor adenosin difosfat (ADP) platelet P2Y12. Pada pasien dengan penyakit jantung koroner (PJK) stabil, inhibitor P2Y12 seperti clopidogrel memiliki manfaat yang sebanding dengan aspirin dalam mencegah kejadian kardiovaskuler pada pasien dengan riwayat infark miokard, stroke, dan penyakit arteri perifer. Obat golongan inhibitor P2Y12 baru seperti prasugrel dan ticagrelor juga menunjukkan penurunan signifikan kejadian kardiovaskuler yang sebanding dengan clopidogrel pada populasi pasien sindrom koroner akut. [6]

Revaskularisasi Koroner

Penentuan revaskularisasi koroner sebagai langkah terapeutik bertujuan untuk memperbaiki kesintasan dan gejala pada pasien dengan angina pektoris yang memiliki karakteristik tertentu. Secara historis, revaskularisasi disarankan bagi pasien dengan stenosis yang dianggap signifikan, yakni yang menunjukkan penyempitan lumen koroner ≥ 70% (≥50% untuk penyakit jantung koroner yang melibatkan arteri koroner sinistra utama). Di sisi lain, kriteria fisiologis berupa hasil penilaian cadangan aliran fraksional (fractional flow reserve/FFR) ≤ 0,8 pada suatu stenosis koroner dianggap sebagai lesi yang cukup signifikan dan memerlukan revaskularisasi. [5,34]

Dalam menentukan rekomendasi teknik revaskularisasi yang tepat bagi pasien, peran Tim Jantung yang terdiri dari kardiolog intervensional dan ahli bedah jantung sangat vital. Data dari register penelitian yang mencakup pasien dengan penyakit jantung koroner (PJK) kompleks menemukan bahwa pasien PJK yang secara spesifik direkomendasikan oleh Tim Jantung untuk PCI atau CABG memiliki tingkat mortalitas lebih rendah dibandingkan pasien yang secara acak diarahkan untuk menjalani PCI atau CABG. [6]