Pendekatan Diagnostik Trombositopenia Pada Pasien Dewasa

Oleh :
dr.Petty Atmadja, Sp.PK

Para klinisi seringkali dihadapkan pada kasus trombositopenia tanpa penyebab yang jelas dengan risiko perdarahan, trombosis, atau komplikasi lainnya. Para klinisi kemudian dituntut untuk dapat menentukan etiologi penyebab dan mendiagnosis trombositopenia yang terjadi secara tepat dan cepat. Perlu diingat bahwa terdapat 2,5% populasi umum yang memiliki jumlah trombosit kurang dari 150.000 sel/mL sebagai jumlah trombosit normal fisiologis dan tidak bergejala.[1-3]

Kasus trombositopenia tidak bergejala lainnya dapat dijumpai pada 7-10% wanita hamil, dan 1-4% neonatus setiap tahun. Trombositopenia merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan komplikasi, dan penatalaksanaannya bergantung pada etiologi penyebab dan derajat keparahan yang terjadi.[1-3]

shutterstock_510475060-min

Sekilas Mengenai Trombositopenia

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit yang kurang dari 150.000 sel/ml, dengan nilai rujukan jumlah trombosit normal adalah 150.000-450.000 sel/mL. Derajat keparahan trombositopenia dapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu:

  • Ringan: jumlah trombosit 100.000-150.000 sel/mL
  • Sedang: jumlah trombosit 50.000-99.000 sel/mL
  • Berat: jumlah trombosit <50.000 sel/mL. [1-3]

Pasien dengan jumlah trombosit 10.000-30.000 sel/mL dapat mengalami perdarahan akibat trauma minimal, sedangkan pasien dengan jumlah trombosit <10.000 sel/mL memiliki risiko terjadinya perdarahan spontan, petekiae, dan memar.[1-3]

Pendekatan Klinis Trombositopenia

Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat diperlukan untuk menentukan diagnosis pada pasien dengan trombositopenia.

Hal-hal yang perlu ditanyakan pada anamnesis pasien dengan trombositopenia:

  • Anamnesis gejala: mudah memar, petekiae, melena, ruam, demam, riwayat perdarahan
  • Komorbiditas: penyakit autoimun, infeksi, malignansi, riwayat transplantasi organ
  • Riwayat medikamentosa, transfusi, konsumsi alkohol dan minuman yang mengandung quinine

  • Riwayat keluarga dengan trombositopenia
  • Status kehamilan
  • Status pola makan: untuk menilai status defisiensi asam folat dan vitamin B12
  • Faktor risiko infeksi retrovirus dan hepatitis
  • Riwayat terapi heparin[9]

Mencari Penyebab Trombositopenia

Riwayat jumlah trombosit pasien sebelumnya penting diketahui untuk melihat tren jumlah trombosit yang turun akut atau stabil rendah kronis. Penurunan jumlah trombosit yang baru dijumpai lebih mengkhawatirkan dibandingkan jumlah trombosit rendah yang stabil dalam waktu lama. Penurunan jumlah trombosit sebesar 50% dari riwayat sebelumnya, walaupun masih dalam rentang nilai normal, dapat bermakna secara klinis dan memerlukan evaluasi lanjutan. Hal ini biasanya menunjukkan kemungkinan perjalanan penyakit yang memburuk.[1-3]

Trombositopenia yang Terisolasi

Trombositopenia yang terisolasi (isolated thrombocytopenia) biasanya berhubungan dengan kelainan yang diperantarai oleh sistem imun seperti misalnya immune thrombocytopenic purpura (ITP), drug-induced thrombocytopenia (DIT) atau inherited (Bernard-Soulier, Thrombocytopenia Absent Radius (TAR) Syndrome).

Trombositopenia yang Disebabkan Oleh Obat-obatan

Aspek lain yang perlu diperhatikan pada trombositopenia, terutama pada pasien dengan gangguan kardiovaskular dan tromboemboli, adalah penggunaan obat-obatan yang dapat mengganggu fungsi trombosit dan/atau proses koagulasi. Obat-obatan yang dapat mengganggu fungsi trombosit antara lain antibiotik beta laktam, nitrat, beta-blockers, ibuprofen, diuretik thiazide, antidepresan trisiklik, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), dan non-steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs).[2,3]

Trombositopenia yang Disebabkan Oleh Peningkatan Destruksi Trombosit

Trombositopenia secara umum dapat terjadi akibat peningkatan destruksi trombosit, peningkatan sekuestrasi oleh limpa, dan/atau penurunan produksi trombosit di sumsum tulang. Peningkatan destruksi trombosit dapat terjadi pada kondisi seperti trombosis mikroangiopati, disseminated intravascular coagulation (DIC), dan ITP. Sekuestrasi oleh limpa dapat ditemukan pada kondisi hipertensi portal akibat gagal jantung, trombosis vena hepatika, trombosis vena cava (Budd-Chiari Syndrome), sirosis hepar, dan malformasi arterivena pembuluh darah splenik. Penurunan produksi trombosit dapat terjadi pada bone marrow failure syndrome (anemia aplastik, sindrom mielodisplasia), atau bone marrow occupying process (limfoma, leukemia, mieloma multipel, metastasis, granuloma sumsum tulang).[2,3,6,10]

Trombositopenia yang Disebabkan Oleh Penyakit

Trombositopenia juga dapat terjadi akibat kombinasi patofisiologi penyebab (contohnya peningkatan destruksi dan penurunan produksi trombosit) dapat ditemukan pada ITP, DIT, hepatitis C, dan HIV-induced thrombocytopenia. Imunisasi juga seringkali dikaitkan dengan trombositopenia akibat terbentuknya kompleks imun. Beberapa vaksin yang pernah dilaporkan mengakibatkan trombositopenia adalah measles-mumps-rubella (MMR), pneumococcus, Haemophilus influenzae, Hepatitis B, dan varicella-zoster virus. Namun insidensi trombositopenia akibat imunisasi adalah sangat rendah.[2,3,6]

Dua penyakit yang paling sering di jumpai di  Indonesia adalah penyakit malaria dan dengue, sehingga klinisi harus menelusuri dan menilai kemungkinan penyebab trombositopenia akibat infeksi. Malaria akut dapat mengakibatkan trombositopenia ringan atau moderat tanpa manifestasi perdarahan, komplikasi imun, atau DIC. Sedangkan infeksi dengue dapat mengakibatkan trombositopenia akibat supresi produksi di sumsum tulang dan kebocoran plasma yang terjadi.[10,11]

Trombositopenia yang Disebabkan Oleh Alkoholisme

Konsumsi alkohol juga dapat mengakibatkan trombositopenia dan kelainan hematologi lainnya. Konsumsi alkohol lebih dari 80 gram sehari akan memberikan efek toksik pada sumsum tulang dan sel darah. Alkohol juga secara tidak langsung mengakibatkan defisiensi nutrisi yang akan mengganggu produksi dan fungsi sel darah dalam tubuh. Alkohol secara langsung mengganggu fungsi trombosit melalui inhibisi pelepasan mediator thromboxane, inhibisi agregasi trombosit, mengakibatkan abnormalitas pada membran fosfolipid, dan menghambat fibrinolisis.[1,2]

Pemeriksaan fisik sebaiknya berfokus pada lokasi dan derajat keparahan risiko perdarahan yang terjadi. Trombositopenia biasa menyebabkan perdarahan mukokutaneus, sedangkan perdarahan pada sendi dan jaringan lunak lebih merujuk pada abnormalitas faktor koagulasi. Temuan iskemik pada ekstremitas atau nekrosis kulit pada pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit dapat merujuk pada trombositopenia akibat pemberian heparin. Pemeriksaan fisik lain yang dapat ditemukan dan berhubungan dengan kelainan hematologi dengan trombositopenia antara lain, limfadenopati dan hepatosplenomegali.[3,9]

Pendekatan Laboratorium Trombositopenia

Pendekatan laboratorium pada kasus trombositopenia meliputi pemeriksaan hematologi lengkap, pembacaan apusan darah tepi, menilai waktu perdarahan, agregasi trombosit, evaluasi riwayat trombosit sebelumnya, dan pemeriksaan hitung jenis untuk menilai trombositopenia terisolasi atau penurunan sel darah secara menyeluruh. Pertanyaan yang dapat diajukan oleh para klinisi sebagai rantai diagnosis yaitu: Apakah trombositopenia yang terjadi adalah benar?; Apakah trombositopenia baru terjadi?; dan Apakah terdapat kelainan hematologi lainnya?[1,4,5]

Lakukan Konfirmasi Pemeriksaan Trombositopenia

Pertama-tama, klinisi perlu mengkonfirmasi trombositopenia yang terjadi adalah benar dan bukan  pseudotrombositopenia akibat kesalahan laboratorium atau artifak in vitro lainnya. Bekuan trombosit yang disebabkan oleh ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)-dependent agglutinins dapat terjadi pada 1:1000 individu pada populasi umum. Hal ini diakibatkan penggunaan EDTA sebagai antikoagulan yang akan merubah struktur membran GPIIb-IIIa pada permukaan trombosit, sehingga membuka epitope cryptic yang dapat mengakibatkan platelet clumping apabila terdapat antibodi anti-platelet. Hal ini tidak bermakna klinis dan pemeriksaan jumlah trombosit perlu diulang dengan menggunakan tabung dengan antikoagulan non-EDTA, seperti sitrat ataupun heparin. Pseudotrombositopenia dapat terjadi pada 0,1% populasi umum dan beberapa kondisi penyakit, antara lain infeksi virus (hepatitis A, cytomegalovirus, influenza H1N1), sepsis, mieloma multipel, infark miokard akut, kanker payudara, dan karsinoma endokrin.[1,3]

Pembacaan apusan darah tepi memiliki nilai diagnostik yang tinggi untuk evaluasi trombositopenia. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, pseudotrombositopenia harus disingkirkan sebelum menganalisis penyebab trombositopenia yang sesungguhnya. Pembacaan apusan darah tepi dapat memberi banyak informasi antara lain, terdapatnya platelet clumps, giant platelets, adanya fragmentosit yang dapat terbaca sebagai trombosit, dan menilai abnormalitas morfologi sel darah lainnya.[3,7]

Giant platelets dapat ditemukan pada kelainan trombositopenia herediter (sebagai contoh: Paris-Trousseau thrombocytopenia, gray platelet syndrome, Bernard-Soulier). Sebaliknya, mikro-trombosit dapat ditemukan pada Wiskott-Aldrich Syndrome (WAS), X-linked thrombocytopenia, infeksi TORCH, dan infeksi lainnya (sifilis, varicella-zoster, parvovirus B19, rubella, cytomegalovirus, herpes). Leukemia dapat dicurigai apabila ditemukan sel blast pada apusan darah tepi yang kemudian membutuhkan konfirmasi aspirasi morfologi sumsum tulang.[3,7]

Pemeriksaan laboratorium tambahan lainnya untuk investigasi trombositopenia antara lain lactate dehydrogenase (LDH), bilirubin indirek, haptoglobin, Coombs test, tes fungsi ginjal, tes fungsi hepar, alkaline phosphatase (ALP), pemeriksaan koagulasi, fibrinogen, D-dimer, tes serologi virus, kultur darah, antibodi anti-platelet, biopsi sumsum tulang, dan lain-lain, bergantung pada manifestasi klinis dan perjalanan penyakit yang terjadi.[3,5,8]

Sebagai contoh lakukan pemeriksaan tes serologi dengue maupun NS1 untuk mencari penyebab trombositopenia akibat virus dengue. Jika ada kecurigaan trombositopenia akibat  keganasan hematologi, lakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang belakang.

Kesimpulan

Seorang klinis harus mampu untuk menentukan penyebab dan mendiagnosis trombositopenia secara tepat. Namun, perlu diingat ada sebagian populasi memiliki trombositopenia fisiologi dan tidak bergejala. Lakukan anamnesis dengan terarah untuk penegakkan diagnosis. Beberapa hal yang dipertanyakan adalah diastasis perdarahan, onset dari manifestasi perdarahan spontan, hingga riwayat penyakit terdahulu maupun riwayat penyakit saat ini.

Pemeriksaan penunjang laboratorium dapat membantu menegakkan diagnosis dan mencari etiologi. Trombositopenia bisa disebabkan oleh berbagai etiologi seperti penurunan produksi trombosit yang sering ditemukan pada keadaan supresi sumsum tulang, alkoholisme, sindrom mielodisplasia, defisiensi nutrisi, trombositopenia inherited, dan infiltrasi keganasan di sumsum tulang. Pseudothrombocytopenia, yang diakibatkan oleh kesalahan laboratorium, sebaiknya dipertimbangakn pada pasien tanpa manifestasi perdarahan dengan nilai trombosit yang rendah. Lakukan pemeriksaan ulang penilaian trombosit.

Trombositopenia yang disebabkan oleh peningkatan kebutuhan trombosit yang sering ditemukan pada trombositopenia akibat obat-obatan, immune thrombocytopenic purpura, destruksi akibat autoimun, infeksi, preeclampsia/HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), heparin induced thrombocytopenia dan disseminated intravascular coagulation. Selain itu trombositopenia juga dapat disebabkan oleh dilutional thrombocytopenia, penyakit hati kronis, dan gestasional trombositopenia.

Referensi