Kortikosteroid untuk Penanganan Pneumonia Komuniti

Oleh dr. Alexandra Francesca

Pemberian kortikosteroid untuk pneumonia komuniti bermanfaat untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pneumonia komuniti berat. Hal ini penting karena pneumonia memiliki tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi.

Sumber: BruceBlaus, Wikimedia commons, 2015. Sumber: BruceBlaus, Wikimedia commons, 2015.

Pneumonia adalah infeksi saluran napas bawah akibat invasi mikroorganisme patogen, yang dapat didapat dari komuniti (disebut sebagai pneumonia komuniti atau community acquired pneumonia) maupun dari lingkungan rumah sakit (disebut sebagai pneumonia didapat dari rumah sakit atau hospital acquired pneumonia). Pneumonia adalah salah satu masalah kesehatan utama karena tingginya mortalitas dan morbiditas yang disebabkannya, baik pada anak maupun dewasa.

Setiap tahunnya dilaporkan terdapat 120-156 juta kasus infeksi saluran napas bawah di seluruh dunia, di mana 1.4 juta di antaranya berujung pada kematian.[1] Pada tahun 2014, pneumonia dan influenza menjadi penyebab mortalitas ke 8 tertinggi di Amerika Serikat.[2] Berdasarkan statistik yang dipublikasikan organisasi kesehatan dunia (World Health Organization/WHO) pada tahun 2016, pneumonia menjadi infeksi penyebab kematian tertinggi pada anak-anak di seluruh dunia serta menyebabkan kematian 920.136 balita di tahun 2015 atau 15% dari total kematian balita, di mana 90-95% dari kematian ini terjadi di negara berkembang.[1,3]

Studi analisis dari segi ekonomi menunjukkan tingginya beban pneumonia komuniti secara finansial. Publikasi dari sebuah studi di Belanda yang mencakup 195.372 kasus pneumonia komuniti dalam durasi 4 tahun mencatat bahwa biaya pengobatan untuk pneumonia komuniti proporsional dengan usia pasien dan kelas perawatan, yang bervariasi dari 344 Euro (Rp 5.8 juta) per kasus untuk pasien rawat jalan berusia 0-9 tahun hingga 10.284 Euro (Rp 175.6 juta) per kasus untuk pasien 50-64 tahun yang dirawat di ICU.[4] Di Indonesia sendiri sejauh ini belum ada studi yang menganalisa beban finansial dari pneumonia komuniti. Pada artikel ini, pembahasan pneumonia akan difokuskan pada pneumonia komuniti saja.

Rasionalisasi Penggunaan Kortikosteroid pada Pneumonia Komuniti

Penggunaan kortikosteroid untuk saluran napas didasarkan pada efek antiinflamasi kortikosteroid yang bekerja secara genomik maupun non genomik. Secara genomik, glukokortikoid berinteraksi dengan reseptor glukokortikoid intraselular hingga menyebabkan perubahan ekspresi dan transkripsi gen. Kortikosteroid sendiri menghambat aktivitas Nuclear Factor κB (NFκB) yang berperan memicu transkripsi sitokin dan kemokin. Secara non genomik, glukokortikoid berkomunikasi melalui reseptor membran dan second messenger juga berdampak terhadap penyakit paru dengan mempercepat apoptosis eosinophil dan menghambat apoptosis neutrofil. Di lain sisi, kortikosteroid inhalasi juga diketahui menurunkan jumlah sel mast di dinding jalan napas. Kortikosteroid juga memiliki pengaruh vasokonstriktif sehingga mampu mengurangi edema jalan napas dan mengurangi sekresi mukus. Efek kortikosteroid pada dasarnya memiliki onset yang bervariasi karena banyaknya jaras mekanisme kerja kortikosteroid, efek genomik muncul dalam hitungan jam-hari, sementara efek vasokonstriktif dalam waktu sekitar 4 jam.[5]

Penggunaan kortikosteroid sebagai antiinflamasi saluran pernapasan sudah umum digunakan. Namun dalam beberapa waktu terakhir, mulai banyak studi yang menunjukkan manfaat kortikosteroid pada infeksi pernapasan seperti pada radang tenggorokan akut[6], croup[7], dan pneumonia pada pasien rawat inap.[8]

Pemberian kortikosteroid untuk pneumonia komuniti sebenarnya didasari kemiripan gejala (batuk dan sesak) antara infeksi saluran napas bawah dan asma eksaserbasi – di mana pada kasus infeksi, gejala diduga muncul lebih lama karena adanya hiper-responsivitas bronkus.[9,10] Bukti-bukti penelitian menunjukkan perubahan epitel bronkus yang serupa pada pasien infeksi saluran napas bawah dengan atau tanpa asma.[11] Data-data yang ada juga menunjukkan bahwa praktisi kesehatan di Eropa pun meresepkan kortikosteroid pada kasus infeksi saluran napas bawah tanpa adanya asma atau penyakit paru obstruktif kronik.[12]

Dari tiga studi yang menilai manfaat kortikosteroid terhadap batuk[13-15], dua studi menemukan bahwa kortikosteroid dapat menurunkan derajat keparahan batuk akut (≤3 minggu) atau sub-akut (≤8 minggu)[13-14], namun salah satu dari ketiga studi[15] tidak menemukan pengaruh kortikosteroid dalam menurunkan skor batuk secara signifikan. Di sisi lain, kedua studi pertama[13,14] menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi (flutikason diproprionat 2x500µg dan beklometason dipropionat 2x400µg) sementara studi yang terakhir[15] menggunakan kortikosteroid dosis sedang (beklometason dipropionat 1x400µg) dan dosis tinggi (budesonide 800µg). Dari ketiga publikasi tersebut, tidak ada yang menjelaskan hubungan kortikosteroid dengan durasi batuk. Sebuah meta analisis tahun 2013 juga menyimpulkan bahwa belum ada bukti bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan kortikosteroid inhalasi secara rutin dalam penanganan infeksi saluran napas akut pada dewasa.[16]

Kortikosteroid untuk Penanganan Pneumonia Komuniti

Meta analisis terkini tahun 2017 tentang manfaat dan keamanan penggunaan kortikosteroid untuk pneumonia komuniti menganalisis total 40 studi randomized controlled trial (RCT), 4 di antaranya meneliti subjek anak. Studi ini menginklusi pasien yang dirawat inap dengan pneumonia komuniti dengan atau tanpa healthcare-associated pneumonia (HCAP). Dosis kortikosteroid untuk pneumonia komuniti yaitu 40-50 mg prednisone per hari selama 5-10 hari untuk pasien dewasa pada kebanyakan studi. Dari review ditunjukkan manfaat kortikosteroid dinilai dari beberapa kategori outcome:[17]

Mortalitas

Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan mortalitas pneumonia berat pada dewasa dengan relative risk (RR) 0.58 (95%CI 0.4-0.84; kualitas studi menengah). Meskipun demikian, pemberian kortikosteroid dinilai tidak memberikan manfaat bermakna dalam menurunkan mortalitas pada kasus pneumonia yang tidak berat (RR 0.95; 95%CI 0.45-2.00).[17]

Kegagalan Klinis

Kegagalan klinis yang dimaksud dalam review ini adalah kematian, progresivitas radiologis, klinis tidak stabil pada hari 5-8. Penggunaan kortikosteroid menurunkan kegagalan klinis pada kasus pneumonia, baik kasus berat (RR 0.32; 95%CI 0.15-0.7; kualitas studi tinggi) maupun tidak (RR 0.68; 95%CI 0.56-0.83; kualitas studi tinggi).[17]

Durasi hingga Kesembuhan Klinis

Dari 9 studi yang dianalisis, kortikosteroid dapat mempersingkat lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kesembuhan dibandingkan placebo (mean difference/MD -1.83 hari; 95%CI -2.45 s/d -1.21). Meskipun demikian, studi-studi tersebut dinilai memiliki hetergenitas yang tinggi – upaya analisis ulang setelah mengeksklusi beberapa studi yang kurang sesuai juga tidak memberikan hasil yang berbeda.[17]

Terjadinya Gagal Napas

Kortikosteroid menurunkan kejadian gagal napas secara bermakna (RR 0.40; 95%CI 0.20-0.77) menurut 4 studi (1030 subjek dewasa) yang meneliti manfaat kortikosteroid terhadap kebutuhan akan ventilator mekanik baik invasif maupun non-invasif.[17]

Terjadinya Syok

Kortikosteroid dilaporkan menurunkan terjadinya syok secara bermakna pada 6 RCT dengan RR 0.18 (95%CI 0.09-0.34).[17]

Transfer ke Intensive Care Unit (ICU)

Kortikosteroid tidak berpengaruh dalam menurunkan angka rawat ICU (RR 0.73; 95%CI 0.45-1.18) dari analisis 4 RCT dengan 1164 subjek dewasa.[17]

Lama Rawat Inap

Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan lama rawat inap pada 9 studi dengan 1658 pasien dewasa (MD -2.91 hari; 95%CI -4.92 s/d -0.89).[17]

Lama Rawat ICU

Kortikosteroid ditemukan bermanfaat menurunkan lama rawat ICU secara bermakna pada 8 studi dengan 342 subjek dewasa (MD -1.88 hari; 95%CI -2.96 s/d -0.81).[17]

Terjadinya Komplikasi Pneumonia

Kortikosteroid menurunkan kejadian komplikasi pneumonia (abses paru, empyema, dan efusi pleura) secara signifikan (RR 0.58; 95%CI 0.40-0.84).[17]

Terjadinya Infeksi Sekunder

Pemberian kortikosteroid tidak mempengaruhi angka kejadian infeksi sekunder berdasarkan analisis dari 7 studi dengan 1533 subjek dewasa (RR 1.19; 95%CI 0.73-1.93).[17]

Terjadinya Adverse Event

Pemberian kortikosteroid umumnya menyebabkan hiperglikemia pada pasien dewasa (RR 1.72; 95% CI 1.38-2.14) dari analisis 3 RCT dengan 1028 subjek, namun dinilai tidak bermakna menyebabkan adverse event lainnya seperti pendarahan gastrointestinal, gejala neuropsikiatrik, ataupun kejadian kardiovaskular.[17]

Kesimpulan

Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas pada pasien dewasa dengan pneumonia komuniti berat (number needed to treat/NNT 18 pasien; 95%CI 12-49 untuk mencegah 1 kematian). Pemberian kortikosteroid pada kasus pneumonia komuniti yang tidak berat hanya dapat menurunkan kejadian mortalitas, bukan morbiditas. Terapi kortikosteroid sering menyebabkan hiperglikemia namun cenderung dinilai tidak berbahaya dibandingkan manfaat yang ditimbulkannya.

Referensi