Kelainan Kardiovaskular Pada Sindrom Marfan

Abnormalitas sistem kardiovaskular menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas serta mempengaruhi usia harapan hidup penderita sindrom Marfan. Semua orang dewasa dengan sindrom Marfan memiliki abnormalitas sistem kardiovaskular. Pada anak, tampilannya sering kali ringan dan tidak terdiagnosis.

Kelainan yang paling sering ditemukan adalah dilatasi aorta dan regurgitasi katup mitral akibat prolaps. Regurgitasi trikuspid, dilatasi arteri pulmonal, aritmia ventrikel dan kardiomiopati dilatasi juga dapat terjadi.[3,4]

Tabel 2. Manifestasi Kelainan Kardiovaskular Pada Sindrom Marfan

Tampilan	Komplikasi
Dilatasi aortic root	Diseksi aorta
Dilatasi arteri pulmonal	Diseksi (jarang)
Regurgitasi mitral / prolaps/ kalsifikasi anular	Aritmia, endokarditis, disfungsi ventrikel
Dilatasi aorta desenden	Diseksi aorta
Disfungsi endotel/ elastisitas abnormal aorta	Peningkatan kekakuan vaskular
Prolaps katup trikuspid	Dapat berkembang hingga membutuhkan perbaikan
Disfungsi ventrikel kiri	Disfungsi sistolik dan diastolik
Aritmia	Kematian mendadak
Aneurisma arteri koroner	-
Atrial septal defect	Penutupan ASD

Sumber: dr. Ida Bagus Komang Arjawa, Sp.JP, Alomedika, 2023.[4,5]

Manifestasi pada Aorta

Dilatasi dan aneurisma aorta disebabkan oleh nekrosis kistik medial, dimana lapisan medial dari aorta memperlihatkan tampilan sel dan lakunar yang lebih jarang. Kebanyakan dilatasi aorta dimulai di sinus valsava.

Dilatasi aortic root merupakan manifestasi kardiovaskular paling sering hingga 60-80% pasien, dan pembesaran sinus aorta yang menyebabkan aneurisma aorta terjadi pada 50-60% pasien dewasa dan 50% pasien anak. Rerata aneurisma aorta toraks berkembang 0,5–1 mm/ tahun pada pasien sindrom Marfan. Dilatasi aorta ascending meningkat seiring umur dan 96% pasien memiliki dilatasi aorta ascending pada usia 60 tahun.[3,6]

Bila terbentuk robekan pada lapisan intima dari aorta yang mengalami dilatasi, maka dapat menimbulkan diseksi aorta. Pada pasien sindrom Marfan, diseksi yang paling sering adalah Stanford tipe A (ascending aorta). Faktor risiko timbulnya diseksi aorta pada sindrom Marfan meliputi diameter aorta > 5 cm, dilatasi aorta progresif yang meluas melebihi sinus Valsava, pertumbuhan dilatasi aorta yang cepat, dan riwayat keluarga dengan diseksi aorta. Tindakan pembedahan profilaksis menjadi terapi pilihan utama untuk mencegah diseksi atau ruptur aorta.[6,7]

Dilatasi aortic root juga dapat menyebabkan regurgitasi aorta dengan jet sentral sekunder akibat dilatasi anular dan atau degenerasi valvular mixomatous. Pasien seringkali tidak merasakan gejala pada fase awal, tapi seiring waktu overload volume kronis dapat menyebabkan kerusakan miokard dan menimbulkan gagal jantung.[3]

Manifestasi pada Katup Mitral

Pasien sindrom Marfan memiliki leaflet katup mitral yang memanjang dan mengeras yang diakibatkan kelainan defek jaringan penunjang dan degenerasi mixomatous akibat peningkatan sinyal TGF-beta. Pada sindrom Marfan, prevalensi prolaps katup mitral adalah 40 % dan prevalensi dari mitral regurgitasi berat adalah 12%.

Prolaps leaflet anterior lebih sering dibandingkan leaflet posterior atau prolaps bileaflet. Prolaps posterior leaflet dapat memprediksi munculnya regurgitasi mitral berat.[3,8]

Kalsifikasi dari anulus katup mitral telah dilaporkan terjadi lebih sering dibandingkan pada individu normal. Regurgitasi mitral dihubungkan dengan denyut ventrikel ektopik dan non sustained ventricular tachycardia.[1]

Manifestasi Pada Katup Trikuspid dan Arteri Pulmonal

Penebalan katup trikuspid, prolaps dan regurgitasi sering ditemui pada pasien sindrom Marfan yang diakibatkan oleh degenerasi dari katup trikuspid. Dilatasi arteri pulmonal juga menjadi kriteria minor sindrom Marfan dan sering ditemukan pada root arteri pulmonal. Ditemukan juga aneurisma arteri pulmonal pada 15,3 % pasien sindrom Marfan.[3]

Disfungsi Ventrikel Kiri

Sekitar 7% pasien sindrom Marfan memiliki dilatasi ventrikel kiri tanpa tampilan lain dari kardiomiopati dilatasi idiopatik. Pada pasien dengan kelainan katup yang berat dapat terjadi volume overload yang dapat berkembang menjadi gagal jantung. Akan tetapi sebagian pasien tampak tampilan disfungsi ventrikel tanpa adanya regurgitasi katup yang signifikan.

Sekitar 25% pasien memiliki reduksi asimptomatik ringan ejeksi fraksi ventrikel kiri, mengindikasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan kardiomiopati.[3]

Aritmia

Pasien sindrom Marfan memiliki prevalensi timbulnya aritmia yang lebih tinggi dibandingkan pada populasi umum. Aritmia yang paling sering adalah premature atrial contractions (PAC) atau premature ventricular contractions (PVC).

Defisiensi fibrilin-1 pada pasien Marfan menyebabkan abnormalitas mikrofibril pada matriks miokardium yang mempengaruhi konduksi impuls. Kebanyakan aritmia tidak menimbulkan gejala yang mengancam nyawa, akan tetapi ventrikular aritmia dapat timbul pada pasien dengan abnormalitas repolarisasi. Salah satu penelitian menyatakan aritmia ventrikel muncul pada 21% pasien Marfan dan 4% meninggal akibat aritmia.[3,9]

Manajemen Kelainan Kardiovaskular Pada Sindrom Marfan

Terapi medikamentosa menjadi hal penting untuk pasien sindrom Marfan dengan pembesaran akar aorta ringan hingga sedang meski tanpa gejala. Tujuan utama dari terapi adalah untuk memperlambat proses pembesaran aorta dan mencegah cedera aorta untuk menunda kebutuhan intervensi bedah profilaksis dengan menjaga tekanan darah dan modifikasi gaya hidup

Prinsip tata laksana pada pasien dengan sindrom Marfan meliputi:

• Target tekanan darah sistolik < 120 mmHg. Apabila ada diseksi aorta maka target sistolik <110 mmHg
• Target denyut nadi < 70 kali/menit saat istirahat atau < 100 kali/menit setelah aktivitas submaksimal seperti pemanasan dan turun 2 lantai

• Beta blocker menjadi terapi lini pertama, antagonis kalsium menjadi terapi lini kedua

• Untuk kontrol tekanan darah tambahan, pertimbangkan kombinasi dengan antihipertensi lain
• Hindari olahraga yang melibatkan kontak fisik, kompetitif, intensitas tinggi. Hindari latihan statik atau isometrik. Tentukan program latihan bergantung pada kondisi klinis masing – masing individu[6]

Meski dengan terapi obat–obatan optimal, diameter akar aorta dapat berkembang melebihi ambang batas yang memerlukan terapi lebih agresif. Pada kondisi tersebut, intervensi bedah diperlukan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

Berdasarkan panduan terbaru, pembedahan profilaksis harus dilakukan pada pasien sindrom Marfan dengan aneurisma akar aorta dan diameter aorta ≥ 50 mm, Pembedahan juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan diameter aorta ascending ≥ 45 mm dan memiliki faktor risiko seperti riwayat keluarga diseksi, ukuran bertambah > 3 mm/tahun, regurgitasi mitral atau aorta berat, atau keinginan untuk hamil.[6,10]

Kesimpulan

Abnormalitas sistem kardiovaskular menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas serta mempengaruhi usia harapan hidup penderita sindrom Marfan. Dilatasi dan diseksi aorta, regurgitasi katup mitral atau trikuspid, dilatasi arteri pulmonal, disfungsi ventrikel kiri dan aritmia menjadi kelainan kardiovaskular yang ditemukan pada pasien dengan sindrom Marfan.

Terapi medikamentosa agresif dengan target tekanan darah dan laju denyut jantung diperlukan untuk mencegah berkembangnya pelebaran akar aorta. Pembedahan profilaksis menjadi pilihan selanjutnya bila diameter akar aorta berkembang melebihi ambang batas.