Hubungan Antara Migraine dan Stroke

Oleh :
dr. Ade Wijaya SpS

Migraine dan stroke adalah gangguan neurologis yang sering dijumpai di masyarakat. Hubungan antara kedua gangguan ini sudah dipelajari sejak 40 tahun silam. Berdasarkan data studi Global Burden of Disesase, Injuries, and Risk Factors tahun 2016 didapatkan sebanyak 1,04 miliar individu menderita migraine. Dampak penyakit migraine diukur dengan satuan YLDs (years of life lived with disability) yang dihitung dari prevalensi penyakit dan rata-rata waktu nyeri kepala dikalikan bobot disabilitas nyeri kepala. Dampak penyakit migraine adalah sebesar 45,1 juta YLDs dimana 20,3 juta YLDs (45%) terjadi pada wanita usia 15-49 tahun.[1]

Studi yang sama menemukan 13,7 juta kasus baru stroke dan 80,1 juta kasus stroke secara global pada tahun 2016. Dampak penyakit stroke diukur dengan satuan DALYs (disability-adjusted life-years) yang merupakan jumlah dari tahun hidup yang hilang dan tahun hidup dengan disabilitas. Pada tahun 2016, didapatkan 116,4 juta DALYs akibat stroke. Selain merupakan penyebab disabilitas utama, stroke juga merupakan penyebab mortalitas utama. Pada tahun 2016 tercatat 5,5 juta kematian akibat stroke.[2]

migraine and stroke comp

Hubungan Antara Migraine dan Stroke Iskemik

Beberapa studi menunjukan bahwa migraine berhubungan dengan stroke iskemik. Migraine dan stroke dapat memiliki presentasi klinis yang serupa khususnya pada tipe basilar migraine dan ocular migraine.

Stroke iskemik pada penderita migraine dapat dikelompokan menjadi infark serebri yang terjadi bersamaan dengan migraine (migraine-related stroke) dan infark serebri yang terjadi pada saat serangan migraine dengan aura (migrainous infarction).

Migraine Related Stroke

Migraine-related stroke adalah serangan stroke yang terjadi pada penderita migraine. Insidennya adalah 1,44/100.000 sampai 1,7/100.000 individu per tahun.  Risiko stroke iskemik meningkat hingga dua kali pada penderita migraine. Faktor risiko terjadinya stroke iskemik pada penderita migraine antara lain adalah tipe migraine dengan aura, jenis kelamin wanita, usia di bawah 45 tahun, merokok, dan penggunaan kontrasepsi oral. Risiko stroke iskemik meningkat seiring dengan meningkatnya frekuensi migraine. Obat spesifik untuk migraine, yakni triptan dan derivat ergot, juga merupakan faktor risiko karena keduanya merupakan vasokonstriktor yang kuat.[3,4]

Migrainous Infarction

Migrainous infarction adalah stroke iskemik yang terjadi pada saat serangan migraine dengan aura. Kriteria diagnosis migrainous infarction adalah sebagai berikut:

  1. Serangan migraine yang memenuhi kriteria B dan C
  2. Terjadi pada penderita migraine dengan aura seperti serangan sebelumnya, namun satu atau lebih aura bertahan lebih dari 60 menit
  3. Pemeriksaan pencitraan menunjukan infark pada area yang relevan
  4. Tidak lebih baik digambarkan oleh diagnosis lainnya

Insiden migrainous infarction sangat jarang, yaitu 1,4-3,4/100.000 individu per tahun, dan 0,2-0,5% dari semua insiden stroke iskemik. Migrainous infarction sering terjadi pada wanita usia muda dan mengenai sirkulasi posterior (70,6-82,0%). Aura visual merupakan aura yang paling sering (82,3%), diikuti oleh disfungsi sensorik dan afasia. Gejala migrainous infarction antara lain gangguan lapang pandang, gangguan sensorik, hemiparesis, afasia, dan tetraparesis.

Temuan pencitraan yang sering adalah lesi kecil dan atau multiple, yang terbatas pada area vaskularisasi tertentu. Dilaporkan bahwa sebagian besar kasus migrainous infarction pulih dengan gejala sisa yang minor atau tanpa gejala sisa.[3-5]

Hubungan Antara Migraine dan Stroke Hemoragik

Risiko stroke hemoragik, baik Intracerebral hemorrhage (ICH) maupun Subarachnoid hemorrhage (SAH), juga meningkat pada penderita migraine. Namun, hasil dari berbagai penelitian terkait ini masih belum konsisten. Beberapa studi menunjukan bahwa faktor risiko terjadinya stroke hemoragik pada penderita migraine antara lain tipe migraine dengan aura, jenis kelamin wanita, dan usia di bawah 45 tahun. Namun, studi lain menunjukan bahwa peningkatan risiko stroke hemoragik tidak tergantung dari jenis kelamin maupun usia. Insiden stroke hemoragik pada penderita migraine juga dilaporkan sangat rendah.[3,4]

Mekanisme yang Mendasari Hubungan Migraine dan Stroke

Mekanisme yang menyebabkan terjadinya stroke pada migraine masih belum diketahui secara jelas.  Namun, ada beberapa teori yang diajukan, seperti cortical spreading depression dan faktor vaskular.

Cortical Spreading Depression

Cortical spreading depression (CSD) merupakan gelombang aktivitas yang terjadi secara perlahan pada permukaan otak, berupa depolarisasi diikuti oleh supresi aktivitas otak. CSD diduga merupakan mekanisme yang mendasari migraine dengan aura berdasarkan studi pada hewan.

Pada fase aura terjadi penurunan aliran darah otak secara perlahan dari posterior ke anterior, diikuti oleh peningkatan aliran darah otak pada saat serangan. Penurunan aliran darah otak yang terjadi pada CSD dapat memicu terjadinya serangan stroke iskemik. CSD juga dihubungkan dengan pengeluaran asam amino eksitatorik glutamat yang terkait dengan cedera neuron iskemik, kelemahan sawar darah-otak, serta kerusakan endotel.

Faktor Vaskular

Baik pada migraine maupun stroke iskemik dapat ditemukan kelainan pembuluh darah generalisata, berupa disfungsi endotel dan penurunan kemampuan perbaikan endotel. Wanita muda penderita migraine juga memiliki kadar estradiol yang lebih tinggi, trombositosis, eritrositosis, serta kadar faktor von Willebrand, fibrinogen, antigen tissue plasminogen activator, dan mikropartikel endotel yang lebih tinggi. Kesemua hal ini menyebabkan terjadinya hiperkoagulabilitas. Selain itu, insidensi diseksi arteri servikal spontan juga ditemukan lebih tinggi pada penderita migraine.

Faktor Genetik

Beberapa gangguan genetik memiliki presentasi klinis berupa migraine dan menyebabkan kerusakan vaskular sehingga meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik. Penyakit genetik yang paling dikenal terkait hal ini adalah cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy akibat mutasi pada gen NOTCH3.

Selain itu, patent foramen ovale (PFO), suatu defek kongenital pada jantung, juga sering ditemukan pada penderita migraine dengan aura dan diduga berhubungan dengan stroke iskemik. Semakin besar PFO shunt semakin besar tingkat hipoksia yang dapat terjadi. Hal ini diduga berhubungan dengan kejadian infark serebri.

White Matter Hyperintensities

White matter hyperintensities (WMH) sering ditemukan pada pemeriksaan radiologi penderita migraine. Beberapa studi menunjukan bahwa WMH terjadi akibat infark serebri subklinis (silent strokes) dan berhubungan dengan cerebral blood flow yang lebih rendah. Lesi ini biasa ditemukan pada lobus frontal, lobus parietal, atau sistem limbik. Peningkatan WMH terjadi seiring dengan peningkatan frekuensi serangan migraine dan pada pasien yang mengkonsumsi ergotamine.[3,4,6,7]

Implikasi Klinis

Saat ini belum tersedia rekomendasi ataupun pedoman untuk pencegahan stroke iskemik pada penderita migraine. Namun karena ditemukan hubungan antara keduanya, maka bila ada indikasi secara klinis dapat dilakukan pemilihan obat yang dapat mengurangi serangan migraine dan risiko penyakit kardiovaskular. Obat yang dimaksud adalah:

  1. Antihipertensi seperti beta blockers, angiotensin II receptor blockers, dan ACE inhibitors. Obat yang dapat dipilih misalnya lisinopril dan candesartan. Antihipertensi ini terbukti mengurangi frekuensi, keparahan, dan disabilitas akibat migraine. Obat-obatan ini juga dilaporkan efektif dalam profilaksis migraine
  2. Statin baik tunggal maupun dengan vitamin D dilaporkan efektif dalam profilaksis migraine. Contoh obat golongan statin adalah simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin

Karena ditemukan adanya peningkatan risiko stroke pada wanita penderita migraine dengan aura berusia muda, pada populasi ini penting untuk dilakukan identifikasi dan modifikasi faktor risiko penyakit kardiovaskular. Faktor risiko yang perlu diidentifikasi dan dimodifikasi antara lain adalah hipertensi, merokok, konsumsi kontrasepsi oral, dan sedentary lifestyle. Terapi spesifik migraine, yakni triptan dan derivat ergot, sebaiknya dihindari penggunaanya pada penderita migraine dengan faktor risiko penyakit kardiovaskular.[3,4,7]

Kesimpulan

Beberapa studi menunjukan bahwa migraine berhubungan dengan stroke iskemik. Stroke iskemik pada penderita migraine dapat dikelompokan menjadi infark serebri yang terjadi bersamaan dengan migraine (migraine-related stroke) dan infark serebri yang terjadi pada saat serangan migraine dengan aura (migrainous infarction).

Risiko stroke hemoragik, baik Intracerebral hemorrhage (ICH) maupun Subarachnoid hemorrhage (SAH), juga meningkat pada penderita migraine. Namun, hasil dari berbagai penelitian terkait ini masih belum konsisten dan mekanisme yang mendasari masih belum diketahui.

Referensi