Ulasan Singkat Kandidat Pasien CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Secara umum, pasien dengan three vessel disease dilaporkan mendapatkan keuntungan lebih baik dengan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) dibandingkan dengan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Pada pasien dengan three vessel disease yang lebih tidak kompleks (skor SYNTAX ≤ 22) PCI dikatakan tidak inferior dibandingkan CABG.[4,5]

Sementara itu, pada pasien dengan penyakit yang lebih kompleks (skor SYNTAX ≥ 23), CABG lebih superior dibandingkan PCI. Keunggulan kesintasan CABG dibandingkan PCI pada pasien multivessel coronary artery disease telah dikonfirmasi oleh berbagai penelitian dan tampak konsisten juga pada PCI yang dilakukan dengan stent generasi kedua.[4,5]

Studi SYNTAX melaporkan bahwa luaran PCI dibandingkan CABG noninferior pada pasien dengan left main coronary artery disease. Luaran pasien dikatakan sama pada pasien dengan isolated left main coronary artery disease atau left main coronary artery disease dan single vessel coronary artery disease (skor SYNTAX <33).[1]

Sementara itu, CABG dilaporkan memberi luaran lebih baik pada pasien dengan left main dan two atau three vessel coronary artery disease (skor SYNTAX ≥ 33), dimana terdapat penurunan signifikan dari tingkat kematian, infark miokard, stroke, atau revaskularisasi berulang.[1]

Pemilihan Graft pada CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Arteri atau vena dapat digunakan pada Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) untuk menjadi saluran yang mengalirkan darah pada area arteri koroner yang terletak distal dari lokasi sumbatan. Perhatian utama dari intervensi ini adalah durabilitas dan fungsionalitas dari graft yang digunakan. Untuk mencapai hal tersebut, maka sangat penting melakukan revaskularisasi dengan CABG menggunakan saluran yang akan bertahan selama masa hidup pasien.[6]

Pemilihan graft untuk CABG merupakan faktor penting kesintasan pasien. Untuk menentukan pilihan terbaik, ahli bedah harus mempertimbangkan riwayat penyakit pasien dahulu, usia, tingkat kolesterol, adanya kebiasaan merokok, hipertensi, dan adanya komorbid yang lain. Karakteristik morfologi dari graft dan arteri koroner juga merupakan salah satu faktor yang dipertimbangkan.[7]

Pembuluh Darah Untuk Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Terdapat berbagai variasi dari graft yang dapat digunakan untuk CABG, meliputi internal thoracic artery (ITA) atau dahulu sering disebut internal mammary artery (IMA), great saphenous vein (GSV), arteri radial (RA), right gastroepiploic artery (RGEA), arteri ulna (UA), splenic artery, dan arteri epigastrik inferior.[3,6]

Secara universal disepakati bahwa left internal thoracic artery (LITA) merupakan graft arteri koroner terbaik. Hubungan LITA ke left anterior descending (LAD) merupakan salah satu komponen hubungan paling penting pada revaskularisasi koroner untuk menurunkan kejadian kardiak berulang dan meningkatkan angka kesintasan pasien. LITA-LAD dilaporkan mampu memperbaiki angka kematian perioperatif dan dapat digunakan pada segala situasi yang meliputi revaskularisasi darurat, usia tua, dan pasien dengan komorbid (misal diabetes, obesitas, disfungsi ginjal, penyakit paru kronis).[8]

Selain pada keadaan tertentu, semua pasien dengan rencana CABG sebaiknya mendapat satu hubungan LITA yang menuju ke LAD. Sementara itu, patensi vena safena pada target non-LAD dikatakan subpotimal. Bilateral internal thoracic artery (BITA) dan arteri radial untuk target non-LAD dinyatakan menghasilkan patensi yang lebih baik dibandingkan dengan vena safena terutama pada sistem arteri koroner kiri.[5,9]

Saphenous Vein Graft

Favaloro (1968) melaporkan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) yang pertama kali menggunakan vena safena. Selama dekade pertama setelahnya, vena safena menjadi graft yang paling sering digunakan karena memiliki diameter dan panjang yang mencukupi serta mudah diperoleh. Tetapi karena penurunan permeabilitas akibat perubahan histologi adaptif seperti hiperplasia intima dan aterosklerosis, graft arteri telah dilaporkan memberi hasil yang lebih superior dibandingkan vena.[2]

Patensi jangka panjang dari saphenous vein graft dilaporkan cukup buruk. Kegagalan vena safena jangka panjang terutama disebabkan oleh obstruksi aterosklerosis akibat pembentukan hiperplasia neointima. Usaha mitigasi hiperplasia intima dan kegagalan vena safena telah coba dilakukan, tapi hanya penggunaan persisten dari statin dan penyekat beta yang menunjukkan penurunan hiperplasia intima pada graft vena. Edifoligide, aspirin, serta clopidogrel gagal menurunkan proses hiperplasia intima dari vena safena.[10]

Radial Artery Graft

Arteri radial pertama kali digunakan sebagai graft oleh Carpentier et al pada 1973. Akan tetapi, grup peneliti tersebut tidak mendukung penggunaan arteri radial karena tingkat oklusi dan penyempitan yang lebih tinggi akibat spasme dibandingkan penggunaan vena safena. Selanjutnya, Acar et al melaporkan bahwa graft arteri radial yang mengalami penyempitan dan obstruksi pada penelitian tahun 1973 ternyata tetap paten dalam follow up setelah 18 tahun.[3]

Kini arteri radial dianggap sebagai graft terbaik kedua setelah internal thoracic artery (ITA). Hal–hal yang mendukung penggunaan arteri radial meliputi panjang yang cukup untuk mencapai distal dari cabang arteri koroner dan mendukung multipel anastomosis, ketebalan yang sesuai, diameter yang mirip dengan arteri koroner, kemampuan beradaptasi pada tekanan darah tinggi, ekstraksi yang relatif aman dan mudah, serta permeabilitas yang memadai dalam jangka waktu pendek, menengah dan jangka panjang.[6]

Bukti Ilmiah Radial Artery vs Saphenous Vein Graft pada CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Sebuah studi yang melibatkan 510 pasien berusia di bawah 80 tahun berusaha membandingkan kejadian oklusi pada Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) dengan arteri radial dan vena safena. Studi ini menemukan bahwa penggunaan arteri radial pada CABG menghasilkan angka oklusi fungsional dalam 5 tahun setelah tindakan yang lebih rendah secara signifikan dibandingkan vena safena. Luaran sekunder berupa oklusi komplit yang dievaluasi melalui angiografi juga ditemukan lebih rendah pada CABG dengan arteri radial dibandingkan vena safena.[11]

Bukti ilmiah lain yang tersedia adalah tinjauan sistematik dan meta analisis oleh Gaudino et al (2020). Tinjauan ini mengevaluasi data dari 5 uji klinis dengan total 1036 partisipan. Luaran yang dianalisis adalah luaran terkait kematian, infark miokard, dan revaskularisasi berulang dalam pemantauan 10 tahun pasca operasi. Hasil tinjauan sistematik tersebut menunjukkan bahwa arteri radial berkaitan signifikan dengan penurunan risiko kematian, infark miokard, dan revaskularisasi berulang.[12] Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa prosedur pembedahan telah mengalami kemajuan dalam 10 tahun terakhir, protokol dapat bervariasi antar rumah sakit, dan ada lebih banyak loss to follow up pada kelompok cangkok vena safena. Meski demikian, perhitungan yang mempertimbangkan hal ini masih menunjukkan cangkok radial memiliki hasil yang lebih baik.

Kesimpulan

Pemilihan graft untuk Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan faktor penting kesintasan pasien. Arteri radial dan vena safena dapat digunakan sebagai graft pada CABG, tetapi bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa radial artery graft lebih baik. Dibandingkan saphenous vein graft, CABG dengan arteri radial dilaporkan berkaitan dengan luaran kardiovaskular dan kematian yang lebih rendah secara signifikan.