Interpretasi hsTroponin pada Gangguan Ginjal

Oleh :
dr. Josephine Darmawan

Studi terbaru menunjukkan bahwa troponin meningkat pada pasien gagal ginjal. High-sensitive troponin (hs-troponin) merupakan biomarker dalam mendiagnosis infark miokard dengan cepat. [1] High sensitive troponin T kardiak (hs-cTnT) dan troponin I kardiak (hs-cTnI) telah ditemukan meningkat pada pasien gangguan ginjal. Selain itu, studi-studi juga telah menunjukkan bahwa troponin kardiak dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas maupun diagnosis pada pasien gangguan ginjal. [2-3] Akan tetapi, sampai sekarang interpretasi biomarker kardiak pada gangguan ginjal masih kontroversi dan masih memerlukan studi lebih lanjut.

Penyakit jantung, terutama Sindroma Koroner Akut (SKA), merupakan salah satu penyakit yang sering ditemukan pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dan sering menjadi penyebab kematian pada pasien PGK. Troponin T dan I kardiak (cTnT dan cTnI) mampu menggambarkan kerusakan otot jantung dan sudah digunakan dalam diagnosis infark miokard serta keadaan lain dimana terjadi nekrosis otot jantung. Level troponin pada cTnT memiliki kelebihan dibandingkan cTnI, dimana cTnT dapat bertahan dalam darah lebih lama dibandingkan dengan cTnI (10 – 14 vs 4 – 7 hari). Peningkatan hs-troponin sendiri pada infark miokard sudah dihubungkan dengan peningkatan prognosis buruk pada pasien. [4-5] Akan tetapi, peningkatan hs-troponin tidak hanya meningkat pada pasien infark miokard. Pada pasien gangguan ginjal, terutama Penyakit Ginjal Tahap Akhir (PGTA), sering ditemukan peningkatan level hs-troponin kardiak, dengan atau tanpa adanya SKA. [6-7]

hs troponin

 

Mekanisme dan Etiologi Peningkatan Troponin pada Penyakit Ginjal

Mekanisme peningkatan level troponin pada penyakit ginjal sendiri sampai sekarang masih dalam hipotesis. Pada penyakit ginjal kronis, manifestasi penyakit jantung yang paling sering ditemukan adalah hipertrofi ventrikel kiri, yang sering disebabkan oleh anemia dan hipertensi. Oleh karena itu, terdapat studi yang menduga bahwa penyebab peningkatan level troponin pada penyakit ginjal adalah hipertrofi ventrikel kiri. Ada pula studi lain yang memiliki hipotesis bahwa peningkatan troponin pada penyakit ginjal menunjukkan adanya mikroinfark pada jantung. Ditambah lagi, ada studi lain yang menemukan bahwa peningkatan troponin pada pasien dengan PGTA mengindikasikan adanya gangguan pada arteri koroner yang berat. [8-11] Akan tetapi, studi Freda BJ et al menunjukkan bahwa terdapat juga peningkatan level troponin kardiak pada penyakit ginjal tanpa adanya sindroma koroner akut. [12] Oleh karena itu, masih perlu studi lebih lanjut mengenai penyebab peningkatan level troponin pada penyakit ginjal.

Hs Troponin Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis (PGK) Dengan Infark Miokard Akut

Hs troponin sudah banyak digunakan untuk mendiagnosis infark miokard. Namun, interpretasi hs troponin pada pasien dengan infark miokard yang disertai dengan PGK menjadi tantangan tersendiri. Pasien dengan PGK dan PGTA sering kali diikuti oleh penyakit jantung koroner (PJK). Studi Ohtake et al, menunjukkan bahwa pasien dengan PGK dan PGTA memiliki prevalensi tinggi terhadap stenosis arteri koroner, walaupun tanpa adanya gejala atau riwayat angina dan/atau infark miokard.  Hal yang sama juga ditemukan pada studi dari Jepang dan studi ini juga menyimpulkan bahwa pemeriksaan troponin dapat mendeteksi stenosis arteri koroner tanpa gejala pada PGK. Selain itu, sudah terdapat beberapa studi yang menunjukkan bahwa level troponin pada pasien PGTA lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum. [13-15]

Peningkatan level troponin yang lebih tinggi pada pasien penyakit ginjal membuat diagnosis infark miokard akut pada pasien PGK lebih sulit. Chenevier-Gobeaux et al menemukan bahwa pasien dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang rendah memiliki batas hs-cTnT yang lebih tinggi dibandingkan biasanya, yaitu 35,8 ng/L untuk infark miokard akut dan 43,2 ng/L untuk Infark Miokard Non ST Elevasi (NSTEMI). Studi lainnya menunjukkan bahwa hs-cTnT pada pasien PGK dengan nyeri dada memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan pasien infark miokard tanpa gangguan LFG. [16,17]

Peningkatan level troponin pada PGTA ditakutkan dapat menyebabkan positif palsu pada diagnosis SKA. Oleh karena itu, sebuah pedoman dari National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) merekomendasikan bahwa perubahan troponin diatas 20% dari baseline dapat digunakan untuk diagnosis infark miokard akut pada pasien gangguan ginjal tahap akhir. [18] Namun, sampai sekarang belum terdapat pedoman yang merekomendasikan peningkatan baseline hs troponin dalam diagnosis infark miokard pada pasien PGK dan PGTA. Studi lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan baseline hs troponin dalam diagnosis infark miokard akut pada pasien PGK dan PGTA.

Hs Troponin Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Tanpa Infark Miokard Akut

Peningkatan hs troponin pada pasien PGK tanpa SKA sudah ditemukan pada beberapa studi. Pada sebuah studi kohort dilaporkan bahwa hs-cTnT dan hs-cTnI pada pasien PGK lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa PGK. Pada studi ini juga ditemukan bahwa peningkatan troponin berhubungan dengan rasio albumin dan kreatinin, riwayat penyakit koroner, abnormalitas struktur kardiak, dan penurunan LFG. Pada studi kohort dengan sampel 3243 pasien PGK, ditemukan bahwa hs-cTnT berhubungan kuat dengan hipertrofi ventrikel kiri dan juga berhubungan dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri, namun tidak berhubungan dengan disfungsi diastolik. Faktor risiko, seperti usia tua, etnis Hispanik dan Afrika, gender laki-laki, diabetes, tekanan darah tinggi, penurunan LFG juga sudah ditemukan berhubungan dengan peningkatan hs-cTnT. [19-21]

Peran hs troponin kardiak sebagai prognosis pada pasien PGK juga sudah diteliti. Studi terbaru dari Liem VGB et al menunjukkan bahwa peningkatan hsTnT pada pasien PGK postoperasi nonkardiak berhubungan dengan risiko mortalitas jangka panjang. Level hsTnT yang tinggi dapat meningkatkan risiko kematian jangka panjang sebanyak 5,5 kali. [5] Studi yang meneliti hsTnI juga menunjukkan hal yang sama, dimana tingkat mortalitas meningkat seiring dengan peningkatan level hs-cTnI pada pasien dengan disfungsi ginjal. [3] Peningkatan level hsTnT juga sudah ditemukan sebagai prediktor independen terjadinya masalah jantung pada pasien PGK yang tidak dilakukan tindakan dialisis. Hal yang sama juga ditemukan pada pasien PGK yang sedang menjalani dialisis, dimana peningkatan level hs-cTnI > 35 ng/L berhubungan dengan penyakit jantung. [22,23]

Hs Troponin Pada Pasien Transplan Ginjal

Level kardiak troponin pretransplan ginjal sudah dihubungkan sebagai prediktor yang signifikan dalam tingkat survival post transplan. Studi Keddis MT et al menunjukkan peningkatan cTnT pretransplan meningkatkan risiko kejadian kematian posttransplan. Peningkatan cTnT posttransplan juga dihubungkan dengan penurunan kemungkinan survival pasien. Selain itu, normalisasi level cTnT berhubungan dengan penurunan risiko kematian post transplan. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation kemudian merekomendasikan pemeriksaan cTnT dilakukan pada kandidat pasien transplan ginjal dan liver untuk tujuan menentukan prognosis. Studi hs troponin pada pasien transplan ginjal juga masih sangat terbatas. Satu studi oleh Arroyo D et al meneliti hsTnT pada pasien resipien transplan ginjal dan menemukan bahwa peningkatan level hsTnT berhubungan dengan gender pria, umur, CKMB, dan penurunan LFG. [24-26]

Kesimpulan

Gangguan ginjal adalah faktor risiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Peningkatan hs-troponin pada pasien dengan gangguan ginjal telah diasosiasikan dengan peningkatan mortalitas. Peningkatan kadar hs-troponin sering kali ditemukan pada penyakit ginjal, baik bersamaan ataupun tanpa infark miokard akut.

Peningkatan level troponin pada pasien gangguan ginjal tahap akhir (PGTA) ditakutkan dapat menyebabkan positif palsu pada diagnosis sindrom koroner akut (SKA). Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa perubahan troponin diatas 20% dari baseline dapat digunakan untuk diagnosis infark miokard akut pada PGTA.

Peningkatan level hsTnT juga sudah ditemukan sebagai prediktor independen terjadinya masalah jantung pada pasien PGK yang menjalani ataupun tidak dialisis. Selain itu, pada pasien tranplan ginjal, dilaporkan bahwa peningkatan cTnT pretransplan meningkatkan risiko mortalitas dan morbiditas post transplan. Interpretasi peningkatan hs-troponin dan peranya dalam manajemen klinis dan terapi pada pasien penyakit ginjal memerlukan studi lebih lanjut.

Referensi