Prognosis pasien dengan dengan coronary artery disease (CAD) dapat dinilai dengan menggabungkan gejala klinis dan faktor risiko. Selain itu, penilaian akan lebih baik jika ditambah dengan hasil pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dan penilaian coronary artery calcium (CAC).[3-5]

Pretest Probability

Pretest probability (PTP) pertama adalah anamnesis untuk mengetahui faktor risiko CAD obstruktif, termasuk riwayat keluarga, dislipidemia, diabetes melitus, hipertensi, merokok, dan gaya hidup buruk. Beberapa faktor risiko dapat diubah sebagai upaya pencegahan perjalanan penyakit.[3,6]

Selanjutnya, estimasi PTP pada CAD obstruktif dapat lebih meningkat jika terdapat perubahan gelombang Q, segmen ST, atau gelombang T pada hasil EKG. Lebih meningkat lagi jika ditemukan tanda iskemik pada treadmill stress test  (TMT) dan  kalsium koroner yang diperoleh dengan CT kardiak yang tidak nol.[3,6]

Skor Kalsium Arteri Koroner Nol

Secara khusus, tidak adanya kalsium koroner (skor agatston=0) dikaitkan dengan prevalensi CAD obstruktif rendah (<5%). Risiko kematian atau infark miokard non-fatal juga rendah (<1% risiko tahunan).[3,6]

Keputusan Klinis Skor Nol

Sebagian besar pasien dengan CACS nol dapat menunda terapi statin, seperti simvastatin dan rosuvastatin. Namun, pasien yang memiliki risiko tinggi, yaitu hiperkolesterolemia berat, merokok, diabetes mellitus, dan riwayat keluarga penyakit aterosklerosis prematur, sebaiknya diberikan pencegahan dengan statin.[7]

Studi oleh Jackson et al memeriksa penggunaan kalsium koroner untuk memulai terapi statin pada populasi Afrika-Amerika berusia 40−75 tahun. Studi ini menyimpulkan bahwa penggunaan statin dengan panduan CACS lebih baik daripada tanpa CACS.[10]

Kewaspadaan Skor Nol

Saat mendapatkan hasil CACS nol, dokter harus mengingat bahwa bahwa pencitraan kalsium koroner tidak menyingkirkan stenosis koroner yang disebabkan lesi aterosklerotik non-kalsifikasi. Oleh karena itu, pasien simtomatik dengan CACS nol dianjurkan untuk melakukan coronary computed tomographic angiography yang dapat memberikan informasi prognostik yang jauh lebih baik.[3,6]

Selain itu, pasien dengan skor nol masih mungkin memiliki unstable plaque. Hal ini karena aterogenesis membutuhkan waktu untuk membentuk kalsifikasi, sedangkan plak yang belum menjadi kalsifikasi bisa pecah  dan menyebabkan sindrom koroner akut.[7]

Pengulangan Pemeriksaan CAC pada Skor Nol

Pengulangan pemeriksaan CAC tergantung pada karakteristik pasien. Pada pasien risiko menengah dengan CACS nol, jangka waktu konversi ke skor kalsium koroner positif dapat bervariasi, dengan rata-rata 3−7 tahun.[10]

Sebuah laporan baru menunjukkan bahwa pasien dengan skor nol sebaiknya direkomendasikan untuk mengulang pemeriksaan pada +5 tahun kemudian, untuk menilai kebutuhan penggunaan statin. Namun, the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA) menemukan risiko 10 tahun untuk kejadian penyakit aterosklerosis pada pasien dengan skor nol adalah <5,0%, sehingga pemeriksaan ulang kalsium koroner dapat dilakukan 10 tahun kemudian untuk sebagian besar pasien.[7,10]

Skor Kalsium Arteri Koroner 1−99 Agatston Unit

Studi MESA menunjukkan bahwa pasien dengan CACS 1−99 unit agatston memiliki risiko penyakit aterosklerosis 10 tahun di zona borderline atau menengah-rendah, jika pasien memiliki faktor risiko menengah. Hal ini berubah sesuai dengan etnis, usia, dan jenis kelamin. Tingkat risiko lebih tinggi terdapat pada pria, lansia, dan etnis hispanik.[7,11]

Keputusan untuk memulai  pemberian statin tergantung kesepakatan dokter dan pasien, setelah mempertimbangkan faktor risiko. Beberapa ahli mendukung terapi statin untuk menunda perkembangan plak. Pendapat lain menyarankan penundaan terapi statin dan lebih fokus pada perubahan gaya hidup.[7,11]

Beberapa peneliti  berpendapat bahwa skor 1−99 unit agatston tidak jauh berbeda daripada skor nol. Meskipun demikian, terdapat studi yang menunjukkan bahwa risiko untuk aterosklerosis 10 tahun pada skor 1−99 unit agatston berkisar 5−7,5%, yang lebih tinggi daripada skor nol.[12,13]

Skor Kalsium Arteri Koroner 100−299 Agatston Unit

Dalam studi MESA, CACS kisaran 100−299 unit agatston menunjukkan risiko kejadian aterosklerosis 10 tahun +15%, atau termasuk risiko menengah. Oleh karena itu, pasien sudah dianjurkan untuk mendapatkan terapi statin.[7,13]

Sebagian besar studi merekomendasikan penggunaan statin intensitas sedang, termasuk atorvastatin 10‒20 mg, pitavastatin 2‒4 mg, rosuvastatin 5‒10 mg, dan simvastatin 20‒40 mg, sebagai pencegahan primer aterosklerosis. Penggunaan statin intensitas sedang lebih disukai daripada statin intensitas tinggi, karena lebih dapat ditoleransi dalam jangka waktu lama.[7,13]

Jika statin intensitas sedang tidak ditoleransi dengan baik, maka dapat diberikan kombinasi statin intensitas rendah dengan ezetimibe, atau bile acid sequestrant.[7,13]

Skor Kalsium Arteri Koroner >300 Agatston Unit

Pasien yang memiliki faktor risiko menengah dan kalsium koroner 300 unit agatston dianggap berisiko tinggi, dengan tingkat kejadian aterosklerosis 10 tahun >20%. Pasien perlu diberikan terapi statin intensitas tinggi, yaitu atorvastatin 40‒80 mg atau rosuvastatin 20‒40 mg.[11,13]

Ringkasan penggunaan statin berdasar CACS dengan mempertimbangkan kategori risiko ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) dirangkum pada tabel 1 di bawah. [14,15]

Tabel 1. Pengambilan Keputusan Klinis Berdasarkan Skor Arteri Koroner

Sumber: Kana, 2022.[2]

Rekomendasi Pemberian Aspirin Berdasarkan Skor Kalsium Arteri Koroner

CACS juga memiliki nilai dalam menentukan rekomendasi pemberian aspirin. Miedema et al menganalisis potensi manfaat aspirin pada 4.229 subjek bebas diabetes melitus di studi MESA. Analisis ini menemukan bahwa terdapat efek merugikan dari terapi aspirin pada skor nol, di mana risiko perdarahan lebih tinggi daripada pencegahan penyakit kardiovaskuler aterosklerosis.[15,16]

Manfaat positif terapi aspirin didapat pada pasien dengan skor >100, terlepas dari faktor risiko. Berdasarkan informasi ini, pedoman SCCT (Society of cardiovascular computed tomography) terbaru mempertimbangan terapi aspirin hanya untuk pasien dengan hasil CACS  lebih dari 100.[15,16]

Kesimpulan

Menilai risiko atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 10 tahun berdasarkan faktor risiko tradisional berguna untuk mengelola pasien, sesuai dengan risiko rendah atau tinggi. Faktor risiko ASCVD mencakup jenis kelamin, usia, ras, kadar kolesterol, merokok, diabetes melitus, serta tekanan darah.

Kalsium arteri koroner atau coronary artery calcium (CAC) adalah penanda ASCVD subklinis yang dapat diandalkan. Skor kalsium yang terdeteksi atau tidak, serta jumlah dan distribusinya merupakan indikator prognosis yang kuat dan dapat membantu dokter mengklasifikasi ulang status risiko pasien. Pemeriksaan CACS berguna pada pasien dengan risiko ASCVD perbatasan atau menengah, karena dapat mengubah klasifikasi sehingga dapat memandu penggunaan statin. Namun, pasien risiko ASCVD tinggi dapat diberikan statin tanpa melihat CACS. Sedangkan terapi aspirin bermanfaat untuk pasien dengan CACS >100, terlepas dari faktor risiko.