Asam Traneksamat masih Belum Terbukti Efektif untuk Perdarahan Intraserebral Akut

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Asam traneksamat (antifibrinolitik), obat penghenti perdarahan yang bekerja pada kaskade koagulasi, adalah obat yang berpotensi menunjukkan manfaat untuk perdarahan intraserebral akut spontan (nontrauma). Selain mengurangi ekspansi hematoma, asam traneksamat juga diduga dapat menurunkan edema perihematoma dan respons inflamasi.

Pada perdarahan intraserebral akut, dapat terjadi ekspansi hematoma atau hematoma expansion, yaitu penambahan volume lebih dari 33% dalam 24 jam pertama. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya cedera kepala primer dan sekunder.[1] Ekspansi hematoma terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang berada di dekat perdarahan dari pembuluh darah yang pertama kali pecah. Faktor risiko terjadinya ekspansi hematoma antara lain: volume perdarahan intraserebral yang pertama, waktu kejadian dari ekspansi hematoma terhadap perdarahan intraserebral dan penggunaan obat antikoagulan sebelumnya. Ekspansi hematoma, sebagai komplikasi dari perdarahan intraserebral akut, menambah risiko mortalitas dan morbiditas. Angka mortalitas naik 5% setiap 10% kenaikan volume perdarahan intraserebral dan dapat meningkatkan risiko sekuele neurologis.[2]

1602_The_Hemorrhagic_Stroke-02_OpenStax College_Wikimedia commons_2013_compressed

Pendekatan tata laksana nonbedah dari ekspansi hematoma adalah dengan kontrol tekanan darah dan obat-obatan hemostatik.[2] Panduan dari American Heart Association untuk perdarahan intraserebral nontraumatik, menyatakan bahwa tanpa adanya kontraindikasi, penurunan tekanan sisolik akut hingga mencapai 140 mmHg adalah aman untuk dilakukan dan memungkinkan untuk hasil yang lebih baik.[3] Obat-obatan hemostatik yang pernah diteliti adalah pemberian faktor pembekuan darah (faktor VIIa rekombinan) dan asam traneksamat. Faktor VIIa rekombinan ditemukan dapat menurunkan besar hematoma namun tidak membuat hasil akhir yang lebih baik yang terukur dengan kegagalan penurunan angka mortalitas atau defisit neurologis yang bermakna pasca perdarahan intraserebral.[4] Efektivitas asam traneksamat masih dalam penelitian, namun kemungkinan menjadi terapi yang menjanjikan. Asam traneksamat selain untuk mencegah ekspansi hematoma yang besar, juga berpotensi untuk mengurangi edema perihematoma dan mengurangi respons inflamasi.[5]

Pasien pengguna obat antikoagulan berada pada risiko tinggi perdarahan intraserebral akut, di mana 12% - 20% perdarahan intraserebral akut terjadi pada pengguna obat antikoagulan. Pemberian obat penghenti perdarahan diindikasikan sesuai dengan obat-obatan yang menyebabkan perdarahan. Contohnya, pada pasien perdarahan intraserebral akut yang mengonsumsi antagonis vitamin K (contoh: warfarin) dapat diberikan vitamin K.[3] Contoh lain, pada pasien stroke infark yang diberikan rTPA (recombinant tissue plasminogen activator) dan terjadi perdarahan intraserebral, dapat diberikan asam traneksamat.[6]

Pada penelitian Arumugam, et al. (2015), pada kelompok pasien perdarahan intraserebral yang tidak diberikan asam traneksamat (kelompok kontrol) ditemukan memiliki ekspansi hematoma yang lebih besar dibandingkan kelompok intervensi asam traneksamat, dengan tekanan darah yang diatur pada tekanan sistolik 140 – 160 mmHg. Dosis asam traneksamat yang diberikan pada penelitian ini adalah bolus 1 gram intravena dan rumatan 1 gram per jam selama 8 jam. Pada penelitian ini disimpulkan bahwa pemberian asam traneksamat dan kontrol tekanan darah lebih menghasilkan hasil yang lebih baik dibandingkan kontrol tekanan darah saja yang diukur dengan volume ekspansi hematoma.[7]

Pada studi kajian literatur oleh Law, et al. (2017), penelitian tentang asam traneksamat pada perdarahan intraserebral yang telah selesai tidak menggunakan sampel yang cukup banyak untuk dilakukan meta analisis. Belum dapat ditarik kesimpulan apakah asam traneksamat bermanfaat dibandingkan dengan risikonya.[5]

Efek Samping Asam Traneksamat

Efek samping pemberian asam traneksamat antara lain adalah peningkatan risiko terhadap pembekuan darah (fenomena tromboemboli). Pemberian asam traneksamat dalam hal ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko kejadian trombotik (contoh: riwayat infark miokard).[8] Efek samping kedua yang kemungkinan dapat terjadi adalah kejang, dengan angka kejadian 2.7% dan terkait dengan dosis yang diberikan.[9]

Dalam penelitian pertama (pilot study) asam traneksamat pada perdarahan intraserebral oleh Sprigg, et al. (2014), ditemukan 1 pasien yang mengalami tromboemboli vena (venous thromboembolic disease / VTE)[10]. Adanya risiko tromboemboli sebagai efek samping dari asam traneksamat ditakutkan dapat membuat kejadian stroke iskemik baru pada perdarahan intraserebral.

Pada perdarahan intraserebral yang terkait dengan hipertensi dalam penelitian Kang, et al. (2012), ditemukan 25% kejadian adanya lesi iskemik yang baru. Hal ini diduga akibat proses patogenesis yang terjadi bersamaan dari pembuluh darah kecil di otak terkait hipertensi, yaitu perdarahan mikro (microbleeds; penanda dari mikroangiopati yang rentan berdarah) dan leukoaraiosis (penanda dari hipoperfusi kronis).[9]

Penelitian Lebih Lanjut

Masih dibutuhkan penelitian untuk menilai keuntungan pemberian asam traneksamat pada perdarahan intraserebral, terutama kajian untuk menilai:

  • keuntungan klinis seperti penurunan angka mortalitas dan komplikasi
  • waktu pemberian asam traneksamat yang paling efektif terutama bila dapat diberikan pada fase hiperakut dari perdarahan intraserebral
  • dosis asam traneksamat yang paling efektif
  • efek samping akibat pemberian asam traneksamat pada perdarahan intraserebral terutama terhadap risiko tromboemboli[5,9]

Kesimpulan

Asam traneksamat, obat penghenti perdarahan yang bekerja dalam kaskade koagulasi berada dalam golongan antifibrinolitik dan berpotensi sebagai pengobatan nonbedah untuk perdarahan intraserebral di samping kontrol tekanan darah. Efektivitas pemberian asam traneksamat pada perdarahan intraserebral spontan masih dalam penelitian. Asam traneksamat berpotensi untuk mengurangi ekspansi hematoma (komplikasi dari perdarahan intraserebral), menurunkan edema perihematom dan mengurangi respons inflamasi.

Dosis pemberian asam traneksamat yang pernah ditemukan memberi keuntungan klinis untuk perdarahan intraserebral adalah bolus 1 gram intravena dan rumatan 1 gram per jam selama 8 jam (bersamaan dengan kontrol tekanan darah sistol pada rentang 140 – 160 mmHg).

Efek samping asam traneksamat yang perlu diwaspadai adalah kejadian tromboemboli karena kerjanya yang menghentikan perdarahan pada kaskade koagulasi (antifibrinolisis). Pernah ditemukan satu kasus kejadian tromboemboli vena pada pemberian asam traneksamat untuk perdarahan intraserebral.

Asam traneksamat masih belum direkomendasikan untuk diberikan pada perdarahan intraserebral karena belum cukup penelitian yang membuktikan efektivitas dan rasional keuntungan dibandingkan dengan risikonya (risk and benefit). Kecuali pada perdarahan intraserebral akut yang jelas akibat dari pemberian rTPA (recombinant tissue plasminogen activator), asam traneksamat dapat dipertimbangkan.

Referensi