Target Tekanan Darah pada Pasien dengan Pendarahan Intraserebral Akut

Oleh :
dr. Ade Wijaya SpS

Target tekanan darah pada penatalaksanaan pendarahan intraserebral akut atau acute intracerebral hemorrhage (ICH) mungkin dapat mempengaruhi outcome ICH. Definisi ICH adalah kerusakan otak akut akibat rupturnya pembuluh darah otak yang menyebabkan ekstravasasi darah ke parenkim otak. Tujuan terapi adalah mencegah ekspansi pendarahan dan deteriorasi.[1]

Angka mortalitas akibat hal ini cukup tinggi, mencapai 30-40%. Insidens pendarahan intraserebral akut meningkat seiring bertambahnya usia. Faktor risiko utama yang lain adalah hipertensi dan penggunaan antikoagulan.[1]

Sumber: Bobjgalindo, Wikimedia commons, 2010. Sumber: Bobjgalindo, Wikimedia commons, 2010.

Pedoman Target Tekanan Darah pada Pendarahan Intraserebral Akut

Berdasarkan pedoman dari American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) terbaru tahun 2022, target tekanan pada pendarahan intraserebral akut dengan awitan kurang dari 6 jam adalah di bawah 140 mmHg dalam waktu kurang dari 1 jam.[1]

Penurunan tekanan darah disarankan dilakukan dalam 2 jam dari onset stroke untuk mengurangi risiko ekspansi hematoma dan untuk memperbaiki luaran fungsional. Pedoman ini menyatakan penurunan tekanan darah secara agresif aman untuk dilakukan.[1]

Target tekanan darah sistolik (TDS) di bawah 140 mmHg lebih superior dibandingkan dengan target TDS kurang dari 180 mmHg. Tidak ada rekomendasi spesifik untuk jenis antihipertensi yang digunakan. Antihipertensi intravena seperti nikardipin, labetalol, atau esmolol maupun antihipertensi oral, seperti captopril, dapat diberikan.[1]

Pedoman AHA/ASA merekomendasikan pada TDS antara 150 sampai 220 mmHg yang tidak memiliki kontraindikasi penurunan tekanan darah akut, penurunan tekanan darah sistolik dengan segera hingga tekanan darah kurang dari 140 mmHg aman dilakukan (AHA/ASA kelas I, level A) dan efektif memperbaiki luaran fungsional (AHA/ASA level B).[1]

Pada tekanan darah sistolik di atas 220 mmHg, dapat dilakukan penurunan tekanan darah secara agresif dengan antihipertensi intravena menggunakan infusion pump secara kontinu. Penatalaksanaan disertai dengan pemantauan rutin tekanan darah dan tanda-tanda vital lainnya tiap 5 menit (AHA/ASA kelas IIb, level C).[1]

Penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 130 mmHg berpotensi merugikan, sehingga direkomendasikan tekanan darah sistolik dipertahankan antara 130 sampai 150 mmHg. Fluktuasi tekanan darah juga perlu dihindari karena variabilitas yang tinggi akan memperburuk luaran pasien.[1]

Pedoman dari organisasi stroke Eropa/European Stroke Organization (ESO) juga merekomendasikan penurunan tekanan darah secara intensif hingga tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg tetapi diatas 110 mmHg untuk mengurangi ekspansi hematoma. Rekomendasi ESO juga menyarankan penurunan tekanan darah segera idealnya dalam 2 jam dari awitan stroke, tetapi penurunan tekanan darah sistolik tidak lebih dari 90 mmHg.[2]

Studi mengenai Penurunan Tekanan Darah pada Perdarahan Intraserebral Akut

Sekalipun kedua pedoman baik dari Amerika dan Eropa merekomendasikan penurunan tekanan darah secara intensif, beberapa studi lain justru melaporkan hasil yang berbeda. Pedoman AHA/ASA dan ESO dibuat berdasarkan studi The Second Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT-2).[3,4]

Studi INTERACT-2 ini melaporkan bahwa penurunan tekanan darah secara intensif dengan target TDS kurang dari 140 mmHg ditemukan memiliki luaran fungsional yang lebih baik. Akan tetapi, bila dibandingkan dengan kelompok dengan target TDS kurang dari 180 mmHg, tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara angka kematian dan disabilitas berat setelah 90 hari dengan skoring Rankin yang dimodifikasi.[3,4]

Studi uji acak yang hampir sama dilakukan oleh Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage-II (ATACH-2). Bedanya, pada studi ini obat antihipertensi dimulai dalam kurun waktu 4.5 jam pertama dari awitan stroke dengan menggunakan nikardipin intravena. Target tekanan darah dipertahankan selama 24 jam.[3,5]

Akan tetapi, studi ATACH-2 ini akhirnya dihentikan, karena ditemukan adanya kematian dan disabilitas berat pada partisipan dengan skoring yang sama setelah 90 hari. Selain itu, pada kelompok dengan TDS targetnya diturunkan secara agresif sampai kurang dari 140 mmHg malah mengalami gangguan fungsi ginjal, karena penurunan intensif tekanan darah 24 jam pertama.[3,5]

Studi lain oleh Qureshi, dkk pada tahun 2020 menemukan adanya kemungkinan korelasi antara fluktuasi tekanan darah pada 5 menit pertama sampai dengan 4-6 jam onset ICH dengan perburukan outcome berupa defisit neurologis dan penurunan GCS. Fluktuasi tekanan darah saat fase akut dan hiperakut berhubungan secara signifikan dengan perburukan outcome ICH, dan bahkan tidak dipengaruhi dan keparahan klinis awal.[6]

Hal ini mungkin terjadi karena tekanan yang tinggi pada saat pendarahan aktif ICH memperparah perdarahan dan ukuran hematoma, tapi tekanan darah yang lebih rendah mengurangi perfusi dan menyebabkan iskemia. Namun, penjelasan ini sifatnya teoritis dan studi ini tidak menilai ekspansi perdarahan dengan pencitraan otak. Akan tetapi, berdasarkan studi ini dapat diambil kesimpulan bahwa fluktuasi tekanan darah kemungkinan besar memperburuk outcome ICH.[6]

Studi oleh Chung, dkk juga mendukung temuan studi Qureshi, dkk. Variabilitas tekanan darah khususnya dalam 6 jam pertama awitan stroke berkaitan dengan luaran fungsional yang lebih buruk.[3,7]

Kesimpulan

Pedoman AHA/ASA dan ESO menyarankan penurunan tekanan darah secara agresif pada pasien dengan pendarahan intraserebral akut dalam waktu kurang dari 1 jam, karena dianggap memiliki luaran yang lebih baik. Target tekanan darah yang disarankan oleh AHA/ASA adalah 130 sampai 150 mmHg. Tujuan penurunan tekanan darah secara agresif adalah mencegah ekspansi pendarahan dan deteriorasi.

Akan tetapi, berbagai studi bertentangan dengan hal ini. Hal ini karena, penurunan tekanan darah secara agresif ternyata tidak selalu memberikan efek terapeutik yang benefisial untuk pasien. Adanya gangguan end organ pada penurunan tekanan darah secara agresif juga dilaporkan beberapa studi. Jika melihat studi-studi tersebut secara lebih rinci, target tekanan darah bukanlah satu-satunya faktor penting yang harus diperhatikan.

Hal lain yang juga penting adalah bagaimana proses mencapai target tersebut, seperti ada atau tidaknya variabilitas/fluktuasi tekanan darah saat dilakukan tata laksana, dan kapan target tersebut tercapai. Penelitian lebih lanjut, seperti studi clinical trial dengan monitoring neurologis dan end organ lainnya untuk mengidentifikasi target tekanan darah yang spesifik pada pasien-pasien tertentu dengan ICH perlu dilakukan.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Tanessa Audrey Wihardji

Referensi