Target Tekanan Darah pada Pasien dengan Acute Intracerebral Hemorrhage

Oleh dr. Tanessa Audrey

Target penurunan tekanan darah pada acute Intracerebral Hemorrhage (perdarahan intraserebral akut) saat ini berdasarkan pedoman AHA 2015 adalah mencapai 140 mmHg, namun penelitian terbaru menunjukkan kemungkinan adanya manfaat dari penurunan hingga 110 mmHg yang dipercaya dapat mencegah terjadinya ekspansi hematoma yang merupakan indikator kejadian mortalitas/morbiditas.

Perdarahan intraserebral spontan/non traumatik (Intracerebral Hemorrhage) terjadi sebanyak 15% dari seluruh stroke dan prognosisnya buruk.[1] Peningkatan tekanan sistolik sangat umum terjadi pada perdarahan intraserebral spontan, mencapai sekitar 90% dari total kasus. Tekanan sistolik yang tinggi diduga menyebabkan pembesaran/ekspansi ukuran hematoma yang berhubungan dengan keluaran yang buruk. Maka muncul hipotesis dengan penurunan tekanan darah secara cepat dan agresif akan mengurangi ekspansi hematoma, sehingga menurunkan kemungkinan disabilitas dan kematian pada pasien intracerebral hemorrhage. Namun di sisi lain, data observasional juga menyebutkan bahwa tekanan darah sistolik yang rendah dapat menyebabkan hipoperfusi dan keluaran yang buruk. Penurunan tekanan darah sistolik secara agresif dan target yang harus dicapai sampai saat ini masih merupakan perdebatan.[2-4]

Sumber: Bobjgalindo, Wikimedia commons, 2010. Sumber: Bobjgalindo, Wikimedia commons, 2010.

Pedoman Penurunan Tekanan Darah pada Intracerebral Hemorrhage

Hingga saat ini, pedoman yang digunakan untuk penurunan tekanan darah pada intracerebral hemorrhage adalah menurut American Heart Association (AHA). Pedoman ini menyatakan bahwa penurunan tekanan sistolik hingga 140 mmHg aman dan efektif untuk pasien intracerebral hemorrhage dengan onset tekanan darah 150-220 mmHg dan tanpa kontraindikasi terapi penurunan tekanan darah. Rekomendasi ini berdasarkan penelitian Randomized Control Trial   di 144 rumah sakit di 21 negara Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT 2) dengan jumlah sampel yang besar (n=2839). 1382 pasien menjalani terapi intensif (target tekanan darah <140 mmHg dalam 1 jam) dan 1412 menjalani terapi standar (target tekanan darah <180 mmHg) dengan 2 regimen atau lebih obat antihipertensif (26,6% pada kelompok intensif dan 8,1% pada kelompok standar).

Keluaran penelitian INTERACT 2 menyatakan bahwa tingkat persentase kematian pada kelompok terapi intensif dan standar tidak berbeda jauh (11,9% vs 12,0%). Pada hari ke-90, 719 partisipan di kelompok intensif (<140 mmHg) dibandingkan dengan 785 partisipan di kelompok standar menghasilkan keluaran fungsional yang lebih baik dan secara signifikan memiliki kondisi fisik dan psikologis yang lebih baik pada kelompok terapi intensif. Tidak terdapat perbedaan signifikan terhadap efek samping serius antara kedua kelompok terapi. Keluaran ukuran hematoma yang diperiksa pada 24 jam dan 90 hari setelah intracerebral hemorrhage menunjukkan tidak ada perbedaan signfikan antara kedua kelompok, perbedaan absolut hanya sebesar 1,4 ml (4,5%), sedangkan definisi dari ekspansi hematoma yang signifikan adalah >33% atau >12,5 cc.[5]

Efikasi Penurunan Tekanan Darah Intensif pada Pasien Perdarahan Intraserebral

Data dari beberapa penelitian tahun 2017 menunjukkan bahwa keefektifan dari tekanan darah sistolik sebagai berikut:

Penurunan tekanan darah sistolik intensif (110-139 mmHg) tidak signifikan memperbaiki keluaran kematian, disabilitas, dan efek samping serius dibandingkan dengan target tekanan darah sistolik 140-179 mmHg pada hari ke-90.[7]

Peningkatan tekanan darah akut yang mengikuti kejadian intracerebral hemorrhage sering ditemukan dalam perdarahan intraserebral, hal ini disebabkan oleh faktor seperti: mekanisme neuro-endokrin, aktivasi jalur neuro-vegetatif, dan premorbiditas akut/persisten tekanan darah tinggi. Tekanan sistolik yang tinggi pada intracerebral hemorrhage diduga berhubungan dengan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri, dan ekspansi hematoma. Ekspansi hematoma inilah yang dipostulasikan merupakan salah satu faktor prediksi kuat yang menyebabkan keluaran jangka panjang buruk seperti mortalitas dan morbiditas perdarahan intraserebral. [8] Penurunan tekanan darah sistolik intensif dipercaya merupakan cara yang efektif untuk mengontrol ekspansi hematoma. Namun dari hasil meta analisis yang ada, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan antar kelompok penurunan tekanan darah intensif dan standar terhadap pembesaran hematoma dalam 24 jam. [7-11]

Pada analisa subgrup meta analisa Ligen Shi et al., faktor yang mempengaruhi ekspansi hematoma dalam 24 jam adalah: usia, jendela penanganan terapeutik, volume awal hematoma, dan kombinasi intracerebral hemorrhage dengan IVH (intraventricular hemorrhage).

Faktor yang Mempengaruhi Ekspansi Hematoma pada Penurunan Tekanan Darah Intensif

Usia merupakan faktor prediktor independen yang berhubungan dengan ekspansi hematoma. Usia ≤ 62 tahun memiliki kemungkinan ekspansi hematoma yang lebih rendah dibanding usia di atas 62 tahun.

Penanganan intracerebral hemorrhage dibawah 6 jam setelah onset dengan penurunan tekanan sistolik secara intensif menunjukkan kemungkinan ekspansi hematoma yang lebih rendah.

Volume awal hematoma < 15 mL yang mendapat terapi tekanan sistolik intensif menunjukkan kemungkinan ekspansi hematoma yang lebih rendah.

Analisis dari data penelitian menyebutkan bahwa setiap 1 mL ekspansi hematoma meningkatkan kemungkinan kematian atau disabilitas sebesar 7%. intracerebral hemorrhage dengan kombinasi IVH menunjukkan persentase kematian yang lebih tinggi (51%) dibandingkan dengan kejadian intracerebral hemorrhage tanpa IVH (20%).[7]

Keamanan Penurunan Tekanan Darah Intensif pada Pasien Perdarahan Intraserebral

Penelitian tahun 2016 Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH II) meneliti berdasarkan hipotesis penurunan tekanan darah sistolik secara intensif dapat memperbaiki keluaran disabilitas dan mortalitas. Target penurunan tekanan darah intensif pada penelitian ini adalah 110-139 mmHg, sedangkan pada kelompok standar adalah 140-179 mmHg. Penelitian dilakukan pada 110 tempat pada negara Amerika, Jepang, Cina, Taiwan, Korea Selatan, dan Jerman dengan jumlah sampel 1000 pasien (500 pasien pada kelompok terapi intensif dan 500 pasien kelompok terapi standar).

Hasil penelitian ATACH II menyebutkan bahwa keluaran utama kematian atau disabilitas lebih tinggi pada kelompok terapi intensif 38,7% (186/481) dibandingkan kelompok terapi standar 37,7% (181/480), namun perbedaan ini tidak signifikan. Persentase efek samping serius dalam 3 bulan setelah terapi lebih tinggi pada kelompok terapi intensif dibandingkan terapi standar (25,6% vs 20,0%). Kejadian efek samping yang berhubungan dengan fungsi renal dalam 7 hari setelah pemberian terapi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok terapi intensif (9,0% vs 4,0%). Keluaran ukuran ekspansi hematoma yang diperiksa 24 jam dari baseline CT  menunjukkan tidak adanya perbedaan signifikan diantara kedua kelompok. [6]

Penelitian meta analisis terbaru tahun 2017 (Ligen Shi et al.) yang memasukkan penelitian INTERACT 2 dan ATACH II dan beberapa penelitian RCT lain di dalamnya menyatakan bahwa penurunan tekanan darah intensif (<140 mmHg atau MAP <110 mmHg) pada pasien intracerebral hemorrhage akut tergolong aman karena hasil analisa efek samping serius dalam 3 bulan dan kejadian hipotensi dalam 72 jam pertama insidensinya sama antara kedua kelompok. (7) Hasil metaanalisis ini didukung oleh metaanalisis lain yang menyebutkan bahwa tidak ada hubungan signifikan antara penurunan tekanan darah intensif dengan keluaran buruk (mortalitas, efek samping serius, ekspansi hematoma, deteriorasi neurologis, dan kejadian hipotensi). [8-11] Sehingga penurunan tekanan darah intensif pada kejadian intracerebral hemorrhage akut dinyatakan aman.

Namun analisa heterogenitas terhadap efek samping renal dalam 3 bulan masih berbeda-beda antar meta analisis. Meta analisis Ligen Shi et al. menyatakan regresi meta-univariat atau analisis subgrup tidak dapat dilakukan karena terbatasnya trial yang ada, sedangkan meta analisis Gong et al. menyatakan kelompok terapi intensif secara signifikan memiliki efek samping terhadap renal. [7,11] Efek samping terhadap renal diduga disebabkan oleh kejadian hipertensi akibat intracerebral hemorrhage yang menyebabkan sklerosis arteriolar renal, diikuti dengan kejadian hipotensi setelah terapi penurunan tekanan sistolik yang menyebabkan perfusi darah inadekuat, dan hasil akhirnya adalah gagal ginjal. Maka, perlu dilakukan monitor fungsi renal pada saat penurunan tekanan sistolik pada pasien intracerebral hemorrhage terutama pada pasien dengan riwayat hipertensi sebelumnya.

Di sisi lain, hal yang perlu dipertimbangkan juga adalah apakah penurunan tekanan darah sistolik intensif pada intracerebral hemorrhage akut dengan target MAP <110 akan menyebabkan hipoperfusi global atau regional serebral, terutama pada bagian perihematoma. Penelitian ADAPT yang menggunakan perfusi CT untuk mengobservasi aliran darah serebral menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah sistolik secara intensif tidak memberikan dampak signifikan terhadap aliran darah pada perihematoma serebral [12], hal ini juga didukung oleh penelitian observasional [13] dan metanalisis yang menunjukkan tidak ada kejadian hipotensi dalam 72 jam serta perbedaan keluaran fungsional dalam 3 bulan.[7,8]

Kesimpulan

Berdasarkan meta analisa yang ada menyebutkan bahwa penurunan tekanan darah sistolik secara intensif (110-140 mmHg) pada pasien intracerebral hemorrhage akut dengan tensi 150-220 mmHg aman, namun perbedaan efektifitas antara penurunan intensif dan standar dapat dikatakan tidak terlalu signifikan. Walau demikian, hasil ini masih kontroversial karena tidak ditemukan adanya perbaikan keluaran yang signifikan secara klinis antara kontrol tekanan darah yang intensif dan tidak intensif. Sebagian studi justru menunjukkan peningkatan mortalitas dan morbiditas pada kontrol tekanan darah intensif. Berdasarkan bukti ilmiah yang ada saat ini, target penurunan tekanan darah sebaiknya tidak dilakukan secara intensif, kecuali pada kelompok pasien <62 tahun.[7,8]

Referensi