Latar Belakang: Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, beberapa pedoman praktik klinis merekomendasikan pemberian inisial statin dengan intensitas tinggi untuk mencapai penurunan kolesterol-LDL minimal sebanyak 50%. Pendekatan alternatif dari rekomendasi ini adalah dengan pemberian statin intensitas sedang dan melakukan titrasi sesuai sasaran kolesterol-LDL secara spesifik (treat-to-target). Kedua cara pandang ini belum dibandingkan dalam setting uji klinis pada pasien yang telah didiagnosis dengan penyakit jantung koroner.

Tujuan: Untuk melakukan asesmen apakah strategi treat-to-target non-inferior terhadap pemberian statin intensitas tinggi untuk luaran jangka panjang pada pasien dengan penyakit jantung koroner.

Desain, Metode, dan Subjek Penelitian: Sebuah uji klinis non-inferioritas dengan randomisasi dan multisenter pada pasien dengan penyakit koroner yang mendapatkan pengobatan di 12 pusat layanan kesehatan di Korea Selatan (awal penelitian: 2016-2019, follow-up terakhir dilakukan di tahun 2022).

Intervensi: Pasien dirandomisasi ke dalam kelompok terapi dengan sasaran terapi kolesterol-LDL 50-70 mg/dL atau kelompok terapi statin intensitas tinggi menggunakan rosuvastatin 20 mg atau atorvastatin 40 mg.

Luaran Utama dan Pengukuran: Luaran primer adalah komposit selama 3 tahun yang menggabungkan kematian, infark miokard, stroke, atau revaskularisasi koroner dengan margin non-inferior sebesar 3%.

Hasil: Dari 4.400 subjek, 4.341 pasien (98,7%) menyelesaikan uji klinis (rerata usia, 65,12±9,9 tahun; 1.228 perempuan (27,9%). Pada kelompok treat-to-target (n=2.200) dengan 6.449 person-years follow up, penggunaan statin intensitas sedang dan tinggi sebesar 43% dan 54%.

Rerata kolesterol LDL dalam 3 tahun adalah 69,1±17,8 mg/dL pada kelompok treat-to-target dan 68,4 (20,1) mg/dL pada kelompok dengan statin intensitas tinggi (n=2.200) (p=0,21, dibandingkan dengan kelompok treat-to-target). Luaran primer didapatkan pada 177 pasien (8,1%) pada kelompok treat-to-target dan 190 pasien (8,7%) pada kelompok dengan statin intensitas tinggi (perbedaan absolut, -0,6% [IK batas atas 97,5%: 1,1%], p<0,001 untuk non-inferior).

Kesimpulan dan Relevansi: Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, treat-to-target dengan target kolesterol-LDL 50-70 mg/dL sebagai sasaran adalah non-inferior dibandingkan dengan terapi statin intensitas dosis tinggi terhadap kematian, infark miokard, stroke, atau revaskularisasi koroner dalam jangka waktu 3 tahun. Temuan ini memberikan informasi tambahan mendukung strategi treat-to-target yang memungkinkan pendekatan individu terhadap farmakokinetika dan farmakodinamika terhadap terapi statin.

Ulasan Alomedika

Penyakit jantung koroner merupakan salah satu faktor risiko mayor dari penyakit kardiovaskular dan serangan kardiovaskular ulangan. Pada populasi pasien ini, berbagai pedoman praktik klinis telah merekomendasikan penurunan kolesterol-LDL untuk menurunkan risiko serangan kardiovaskular. Namun, bagaimana menurunkan kadar kolesterol-LDL masih menjadi perdebatan terutama pada pasien dengan penyakit jantung koroner.

Hal ini disebabkan bahwa pemberian statin dosis tinggi meningkatkan risiko terjadinya efek samping yang mungkin membuat kepatuhan pasien berkurang sehingga target penurunan kolesterol-LDL yang dikehendaki tidak tercapai. Oleh karena itu, sangat penting untuk menentukan bagaimana strategi terapi statin yang baik sehingga kepatuhan pasien tetap terjaga.

Ulasan Metode Penelitian

Uji klinis ini dilakukan secara multisenter, randomisasi, open-label, dengan tujuan non-inferior untuk menentukan pengaruh pemberian statin secara treat-to-target dibandingkan dengan terapi statin intensitas tinggi pada pasien dengan penyakit jantung koroner.

Desain penelitian ini telah sesuai dengan tujuan dari penelitian, yaitu melihat apakah strategi tatalaksana baru non-inferior dibandingkan dengan strategi yang ada sebelumnya. Selain itu, penelitian ini menggunakan luaran primer dan sekunder yang objektif dan relevan secara klinis bagi pasien dengan penyakit arteri koroner dan dislipidemia.

Ulasan Hasil penelitian

Penelitian ini berhasil mengumpulkan 4.400 subjek yang dibagi menjadi 2 kelas terapi, yaitu pemberian terapi statin secara treat-to-target dan terapi statin intensitas tinggi dengan masing-masing kelompok perlakuan memiliki 2.200 subjek. Karakteristik dasar pada awal penelitian antara kedua kelompok terapi tidak berbeda.

Sebanyak 74% dari total subjek penelitian telah terdiagnosis penyakit jantung koroner lebih dari 1 tahun, dan 25% dari total subjek telah mengonsumsi terapi statin intensitas tinggi dan 57% telah mengonsumsi terapi statin intensitas sedang. Pada kelompok treat-to-target, 53% subjek mendapatkan terapi statin intensitas tinggi dalam 1 tahun, 55% subjek mendapatkan terapi statin intensitas tinggi dalam tahun kedua dan 56% pada tahun ketiga.

Penggunaan ezetimibe lebih banyak digunakan pada kelompok treat-to-target dibandingkan pada kelompok statin intensitas tinggi dalam waktu 6 bulan, sebagian besar sebagai terapi kombinasi dengan statin intensitas tinggi pada kelompok treat-to-target. Kolesterol-LDL didapatkan lebih tinggi pada kelompok treat-to-target pada minggu keenam, tetapi tidak berbeda bermakna setelah 6 minggu. Luaran primer didapatkan tidak berbeda bermakna antara kelompok treat-to-target dan kelompok statin intensitas tinggi.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini antara lain merupakan uji klinis pertama yang membandingkan antara manfaat terapi penurunan kolesterol-LDL berdasarkan treat-to-target dengan statin intensitas tinggi pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Penelitian ini juga bersifat multisenter dengan jumlah sampel yang besar sehingga dapat menunjukkan hasil yang lebih representatif terhadap populasi. Selain itu, karena uji klinis dilakukan pada populasi Asia, maka hasil studi diharapkan dapat diaplikasikan pada populasi masyarakat Indonesia.

Kekurangan Penelitian

Kekurangan penelitian ini adalah menggunakan metode open-label; tidak ada blinding. Penelitian ini selektif hanya dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung koroner sehingga hasil studi hanya dapat diaplikasikan pada pasien dengan penyakit tersebut. Penelitian ini juga hanya berdurasi 3 tahun, sehingga efek jangka panjang dari kedua strategi terapi ini belum dapat sepenuhnya dinilai.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, pedoman praktik klinis terbaru merekomendasikan pemberian terapi statin intensitas tinggi harus langsung diberikan dan hal ini telah diaplikasikan di Indonesia.

Penelitian ini menunjukkan bahwa terapi statin secara individual dengan treat-to-target tidaklah inferior terhadap terapi statin intensitas tinggi dalam memberikan luaran klinis seperti mortalitas dan infark miokard akut. Dengan adanya pendekatan terapi statin secara treat-to-target, pasien mendapatkan terapi statin yang disesuaikan dengan respons masing-masing pasien.

Pada pasien-pasien di Indonesia, diperlukan diskusi lebih lanjut untuk menentukan apakah pasien lebih baik melanjutkan terapi statin tinggi atau menggunakan pendekatan terapi statin treat-to-target. Jika menggunakan pendekatan treat-to-target, Dokter perlu mengedukasi pasien dengan detail mengenai target kolesterol, titrasi obat, dan penggunaan obat tambahan selain statin seperti ezetimibe pada penelitian ini.