Rontgen Toraks Normal tidak Dapat Menyingkirkan COVID-19

Oleh :
dr. Nurul Falah

Hasil pemeriksaan rontgen toraks yang normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis coronavirus disease 2019 (COVID-19). Bila melihat kembali pada pandemi severe acute respiratory syndrome (SARS) dan middle east respiratory syndrome (MERS), hasil pemeriksaan rontgen toraks normal juga bukan jaminan seseorang tidak mengidap penyakit tersebut. Hingga saat ini, hanya terdapat sedikit bukti klinis yang meneliti sensitivitas dan spesifisitas rontgen toraks dalam mengidentifikasi COVID-19. Dari segi sensitivitas pun rontgen toraks kemungkinan masih berada di bawah pemeriksaan CT scan toraks. Meski demikian, pemeriksaan rontgen toraks relatif lebih terjangkau dari segi biaya dan hampir selalu tersedia di seluruh rumah sakit.[1,2]

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

Baku emas diagnosis COVID-19 adalah pemeriksaan laboratorium Real-Time Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dari sputum dan swab tenggorok yang kemudian dilanjutkan dengan genome sequencing untuk deteksi ribonucleic acid/RNA virus corona baru (SARS-CoV-2). Namun, seringkali RT-PCR tidak tersedia atau sulit dilakukan. Pemeriksaan RT-PCR untuk COVID-19 memiliki spesifisitas yang tinggi, tapi sensitivitasnya diduga masih tergolong rendah yaitu sekitar 60-70%. Studi retrospektif oleh Fang Y et al melaporkan bahwa sensitivitas RT-PCR untuk COVID-19 adalah 71%. Dengan demikian, dalam mendiagnosis COVID-19, tentunya akan dibutuhkan beberapa pemeriksaan lain.[3-5]

Coronavirus Disease 2019 umumnya akan menyebabkan pneumonia viral dengan berbagai tingkat keparahan. Oleh karena itu, evaluasi klinis termasuk pemeriksaan rontgen toraks dapat dipertimbangkan untuk dilakukan, terutama saat pasien pertama datang memeriksakan diri sehingga memudahkan penilaian penyakit pada tahap awal dan tahap lanjut. Gambaran umum rontgen toraks pada COVID-19 adalah pneumonia dengan temuan ground glass opacity (GGO), konsolidasi atau keduanya, baik fokal maupun multifokal. Jadi, meskipun terkadang dijumpai gambaran paru normal pada pasien dengan COVID-19, rontgen toraks tetap memiliki peran khusus pada evaluasi COVID-19.[1,3]

shutterstock_107915651-min

Interpretasi Rontgen Toraks pada COVID-19

Interpretasi rontgen toraks COVID-19 diduga memiliki kemiripan dengan SARS dan MERS mengingat semuanya disebabkan oleh virus corona. Lesi unilateral sering dijumpai pada SARS, dengan distribusi perifer dan area airspace opacity yang tidak jelas di zona paru bawah. Lesi SARS umumnya fokal pada sekitar setengah dari pasien dan sisanya adalah multifokal, serta difus yang kurang dari 10%. Sementara itu, temuan utama pada MERS adalah airspace opacities yang multifokal pada zona paru bawah. Gambaran progresivitas MERS dapat ditandai dengan perluasan lesi ke perihiler dan lobus atas paru.[1,6,7]

Kesulitan Interpretasi Rontgen Toraks pada COVID-19

Kesulitan dalam interpretasi rontgen toraks pada COVID-19 umumnya dikarenakan banyaknya penggunaan terminologi yang tidak standar pada beberapa studi yang telah dilakukan, seperti airspace disease, pneumonia, infiltrat, patchy opacities, dan hazy opacities. Studi retrospektif oleh Wong HYF et al melaporkan bahwa gambaran paling umum dari pemeriksaan rontgen  toraks COVID-19 adalah konsolidasi sebanyak 59% dan ground glass opacity (GGO) sebanyak 41%, dengan distribusi perifer atau posterior, terutama pada lobus bawah. Selain itu dapat dijumpai juga GGO dengan penebalan septal inter/intra-lobular, perifer, dan basal. Bahkan pada pasien COVID-19 yang asimtomatis, progresivitas penyakit dari unilateral fokal menjadi GGO difus dan konsolidasi juga dijumpai. Efusi pleura jarang dijumpai, namun bila ditemukan kemungkinan dapat menjadi prediktor prognosis yang buruk.[1,8]

Sebuah studi retrospektif oleh Weinstock MB et al terhadap 636 film rontgen toraks dari pasien yang terkonfirmasi COVID-19 melalui pemeriksaan RT-PCR dan telah dinilai oleh radiologis dengan derajat penyakit yang normal, ringan, sedang, dan berat. Dari studi ini dijumpai 371 (58,3%) rontgen toraks menunjukkan gambaran yang normal dan 265 (41,7%) rontgen toraks menunjukkan gambaran yang abnormal. Dari hasil yang abnormal masing-masing terdiri dari 195 rontgen toraks dengan gambaran ringan, 65 rontgen toraks dengan gambaran sedang, dan 5 rontgen toraks menunjukkan gambaran berat. Adapun perubahan interstisial pada paru dijumpai pada 151 rontgen toraks (23,7%) dan GGO dijumpai pada 120 rontgen toraks (18,9%). Lokasi utama lesi adalah lobus bawah pada 215 rontgen toraks (33,8%), bilateral pada 133 rontgen toraks (20,9%), dan multifokal pada 154 rontgen toraks (24,2%). Efusi dan limfadenopati jarang ditemui. Hanya saja kekurangan dari studi ini adalah bahwa metodenya bersifat retrospektif serta hanya terdapat satu rontgen toraks saja pada tiap pasien, hal ini membuat reliabilitasnya berkurang karena tiap pasien yang telah diperiksa bisa menunjukkan berbagai stadium penyakit yang berbeda. Sulit untuk mengetahui apakah pasien dengan rontgen toraks yang normal, akan tetap memiliki rontgen toraks yang normal saat gejala klinis mulai muncul.[1]

Sementara itu, sebuah tinjauan sistematik secara meta analisis oleh Rodriguez-Morales et al yang melibatkan 780 pasien melaporkan bahwa temuan pada rontgen toraks pasien positif COVID-19 adalah pneumonia yang umumnya terjadi secara bilateral (72,9%), dengan gambaran GGO 68,5%.[9]

Perbandingan Rontgen Toraks dan CT Scan Toraks pada COVID-19

Temuan pada rontgen toraks dan CT scan toraks secara umum sama, namun CT scan toraks umumnya lebih jelas mengkonfirmasi temuan yang sebelumnya ada di rontgen toraks. Temuan dominan dari CT scan terjadi secara bilateral di perifer dan basal dengan gambaran GGO, konsolidasi, atau keduanya.[2,8]

Sensitivitas Rontgen Toraks pada Pasien COVID-19

Suatu studi deskriptif oleh Shi H et al menemukan bahwa pemeriksaan rontgen toraks awal pada pasien COVID-19 yang dirawat inap memiliki sensitivitas 69% untuk setiap abnormalitas yang dijumpai. Sementara itu, pemeriksaan rontgen toraks awal saat pasien pertama datang ke UGD memiliki sensitivitas yang lebih rendah, hal ini diduga karena tingkat keparahan penyakit pada pasien yang baru datang umumnya lebih ringan daripada pasien yang dirawat inap.[10]

Selain itu, studi oleh Wong et al membandingkan sensitivitas antara rontgen toraks dengan RT-PCR dalam diagnosis COVID-19. Enam dari pasien (9%) telah menunjukkan rontgen toraks yang abnormal sebelum dikonfirmasi positif dengan RT-PCR. Sensitivitas RT PCR awal lebih tinggi yaitu 91%, sementara rontgen toraks adalah 69%.[8]

Sensitivitas CT-Scan Toraks pada Pasien COVID-19

Sebuah studi  oleh Hosseiny et al yang melibatkan 24 pasien COVID-19 melaporkan CT scan toraks awal (0 sampai 4 hari sejak onset gejala muncul) bahwa 17% di antaranya tidak terlihat adanya opasitas pada paru, 42% menunjukkan GGO fokal atau konsolidasi, dan 42% menunjukkan opasitas paru multifokal. Sementara itu, CT scan toraks serial pada hari ke 5-13 menunjukkan progresifitas dari opasitas paru. Temuan CT scan toraks pada tahap lanjut (di atas 14 hari) menunjukkan tingkat perbaikan yang bervariasi, namun tidak ditemukan resolusi bahkan sampai 26 hari.[2]

Studi retrospektif oleh Fang Y et al. membandingkan sensitivitas antara CT scan toraks dengan RT-PCR dalam diagnosis COVID-19. Penelitian ini melaporkan bahwa 50 dari 51 (98%, 95% CI 90-100%) pasien menunjukan gambaran pneumonia viral pada pemeriksaan inisial dibandingkan dengan RT-PCR yang positif pada 36 dari 51 pasien (71%, 95%CI 56-83%). Studi ini juga mendukung pemeriksaan CT scan toraks sebagai alat skrining COVID-19 untuk pasien yang memenuhi kriteria COVID-19 namun menunjukkan RT-PCR yang negatif.[5]

Pasien dengan gejala klinis COVID-19 ataupun pasien yang pernah kontak dengan pasien positif COVID-19 sebaiknya tetap menjalani pemeriksaan RT-PCR untuk mengkonfirmasi RNA virus corona baru (SARS-CoV-2) serta CT scan untuk deteksi pneumonia yang lebih sensitif.

Keunggulan dan Kekurangan Rontgen Toraks dan CT scan Toraks

Dari segi biaya, biaya pemeriksaan CT scan toraks tergolong lebih tinggi daripada rontgen toraks. Selain itu, mengingat semua alat yang digunakan pasien COVID-19 harus disterilkan dengan seksama, hal ini membuat pemeriksaan CT scan toraks tergolong tidak praktis untuk dilakukan. Hal ini yang membuat pemeriksaan rontgen toraks dilakukan secara luas pada diagnosis serta follow up untuk COVID-19.[1,2]

Mengingat masalah pengendalian infeksi COVID-19 terkait dengan beberapa faktor seperti transportasi pasien ke ruang pemeriksaan CT scan, inefisiensi dekontaminasi ruang pemeriksaan CT scan, serta kurangnya ketersediaan alat CT scan di beberapa bagian dunia, maka rontgen toraks portable kemungkinan dapat menjadi modalitas yang paling umum digunakan untuk identifikasi. dan follow up pada pasien COVID-19.[11]

Kandidat Pemeriksaan Rontgen Toraks

Pada tahun 2020 ini, pedoman konsensus radiologi toraks pada COVID-19 telah dirilis oleh The Fleischner Society, sebuah organisasi internasional yang memiliki basis di Amerika Serikat. Menurut konsensus kandidat pasien yang sebaiknya menjalani pemeriksaan rontgen toraks antara lain:

  • Pasien dengan gejala COVID-19 klinis ringan: pemeriksaan radiologi akan disarankan jika memiliki faktor resiko penyakit menjadi progresif, dilakukan setelah RT-PCR positif
  • Pasien dengan gejala klinis COVID-19 sedang-berat: pemeriksaan radiologi akan disarankan jika pasien mengalami perburukan status pulmonal, pemeriksaan dilakukan setelah RT-PCR positif
  • Jika tes untuk COVID-19 tidak tersedia, pemeriksaan radiologi dapat dipertimbangkan bila ada diagnosis alternatif misalnya pneumonia lobar[2]

Catatan Bagi Tenaga Medis

Pemeriksaan rontgen toraks kemungkinan dapat menjadi salah satu komponen penting dalam manajemen pasien dengan COVID-19. Tentunya akan dibutuhkan penyelidikan lebih lanjut untuk memperluas pemahaman tentang temuan rontgen toraks di setiap perjalanan penyakit. Belajar dari pandemi SARS dan MERS, rontgen toraks follow-up perlu dilakukan pada individu yang dianggap sembuh dari COVID-19 berdasarkan hasil RT-PCR untuk mencari bukti keterlibatan kronis paru (seperti, penebalan interlobular, air trapping atau fibrosis).[1,2]

Tenaga medis perlu tetap waspada untuk mencegah terjadinya transmisi manusia ke manusia. Selain itu, pencegahan terjadinya infeksi nosokomial dapat memainkan peran penting dalam mengurangi penyebaran penyakit. Dengan demikian, diharapkan Tim Radiologi harus menyadari semua tindakan pencegahan dan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi di antara staf dan pasien selama pemeriksaan berlangsung maupun sesudahnya.[2]

Kesimpulan

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) akan menyebabkan pneumonia viral dengan berbagai tingkat keparahan. Gambaran pneumonia dapat dilihat dengan pemeriksaan radiologi seperti rontgen toraks dan CT scan toraks. Gambaran paling umum dari pemeriksaan rontgen toraks COVID-19 adalah ground glass opacity (GGO) dengan distribusi perifer atau posterior, terutama pada lobus bawah. Selain itu dapat dijumpai juga GGO dengan penebalan septal inter/intra lobular ataupun konsolidasi bilateral, perifer, dan basal. Meskipun pemeriksaan rontgen toraks kurang sensitif dibandingkan dengan CT scan toraks, secara umum rontgen toraks terutama yang portable memiliki beberapa keuntungan seperti lebih cost-effective, mudah disterilkan, hasil lebih cepat didapatkan, tersedia secara luas hampir di seluruh rumah sakit, serta dapat digunakan untuk evaluasi perbaikan pasien COVID-19.

Perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan rontgen toraks yang normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis COVID-19, sama seperti yang terjadi pada SARS dan MERS. Menurut suatu studi, pemeriksaan rontgen toraks awal pada pasien COVID-19 yang dirawat inap memiliki sensitivitas 69% untuk setiap abnormalitas yang dijumpai. Sementara itu, pemeriksaan rontgen toraks dini saat pasien pertama datang ke UGD memiliki sensitivitas yang lebih rendah. Dengan demikian, rontgen toraks yang normal sebaiknya tidak langsung dipercaya, dokter perlu mengembangkan clinical judgement pada pasien dengan rontgen toraks yang normal.

Referensi