Ringer Laktat vs Salin Normal untuk Pasien dengan Penyakit Kritis

Oleh :
dr. Michael Susanto

Cairan salin normal pada pasien dengan penyakit kritis diketahui berhubungan dengan berbagai komplikasi, seperti asidosis metabolik, gagal ginjal akut, hingga kematian. Untuk itu, ringer laktat dapat dijadikan sebagai alternatif cairan intravena.

Cairan kristaloid intravena sering diberikan pada pasien dengan penyakit kritis. Normal saline (NaCl 0.9%) atau NS adalah cairan intravena yang paling sering diberikan pada pasien. Walau demikian, terdapat banyak data dan penelitian yang menyatakan bahwa pemberiannya pada pasien dengan penyakit kritis dapat berhubungan dengan bermacam komplikasi seperti asidosis metabolik, gagal ginjal akut/acute kidney injury (AKI), dan bahkan kematian. Cairan kristaloid balanced seperti ringer laktat (RL) merupakan alternatif dari NS dan beberapa studi juga menyatakan superioritasnya cairan ini untuk menangani pasien-pasien, terutama yang memiliki penyakit kritis.[1,2]

Depositphotos_162687490_m-2015_compressed

Pada saat ini, terdapat studi baru oleh Selmer, et al. yang diterbitkan pada tahun 2018 yang kembali menyatakan dan mengkonfirmasi keunggulan penggunaan RL dibanding NS pada pasien dengan penyakit kritis dalam menyebabkan hasil klinis yang lebih baik.[1]

Cairan Resusitasi Intravena

Cairan resusitasi yang ideal adalah yang dapat menyebabkan peningkatan volume intravaskuler yang dapat diprediksi dan dipertahankan, memiliki komposisi yang mirip dengan cairan ekstraseluler, dapat dimetabolisasi dan diekskresikan tanpa akumulasi pada jaringan, tidak menyebabkan gangguan metabolik ataupun sistemik, dan juga memiliki harga yang terjangkau. Hingga saat ini masih tidak ada cairan yang demikian.

Cairan resusitasi intravena dapat dibagi menjadi dua golongan utama yaitu koloid dan kristaloid. Cairan koloid mengandung molekul yang besar yang tidak tidak dapat menyeberang kapiler yang sehat oleh karena ukurannya, sedangkan cairan kristaloid bersifat permeable dan mengandung konsentrasi sodium dan klorida yang mengatur tonisitas cairan tersebut. Cairan koloid dapat dilihat sebagai suatu pilihan yang superior, walau demikian harganya juga cukup mahal dan penggunaannya terus menerus sering kali tidak praktis untuk digunakan. Oleh karena itu, cairan kristaloid seperti NS dan RL lebih umum dipakai sebagai terapi resusitasi cairan pada pasien.[2]

Secara garis besar, cairan kristaloid dapat dibagi dalam kategori balanced atau tidak, dan dalam tonisitas (isotonik, hipertonik, dan hipotonik).[2,3] Secara umum, cairan kristaloid balanced memiliki kandungan yang lebih mirip dengan plasma darah. Perbedaan antara kadar anion dan kation kuat (strong ion difference) pada cairan balanced adalah sekitar 24-28. Plasma darah dengan sendirinya memiliki strong ion difference sekitar 39 mmol/L. Pemberian cairan dengan strong ion difference 24-28 dapat diterima oleh plasma yang bernilai 39 mmol/L oleh karena efek dilusi. Strong ion difference pada NS adalah 0 mmol/L oleh karena isi Na+ dan Cl-nya yang serupa dan oleh sebab itu pemberiannya dalam jumlah yang banyak dapat menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik.[4,5] Fenomena ini dikenal sebagai Hipotesa Stewart.[3]

Kedua jenis cairan kristaloid RL dan NS termasuk dalam golongan cairan isotonik dan secara umum dapat saling ditukar pada saat memberikan terapi kepada pasien. Walau demikian, cairan balanced bersifat sedikit lebih hipotonik dibandingkan NS karena kadar sodiumnya yang lebih rendah. Oleh karena ketidakstabilan solusi yang mengandung bikarbonat, anion organik seperti laktat juga ditambahkan sebagai buffer. Pemberian cairan balanced RL dapat menyebabkan hiperlaktatemia, alkalosis metabolik, dan hipotonisitas. Penambahan kalsium pada solusi balanced juga dapat menyebabkan mikrotrombus apabila dicampurkan dengan transfusi packed red cell yang mengandung sitrat.[2]

Isi Plasma darah NS 0.9% Ringer Laktat

Na+ (mmol/L)

135-145 154 130

Cl- (mmol/L)

95-105 154 109

Rasio [Na+]:[Cl-]

1.28-1.45:1 1:1 1.19:1

K+ (mmol/L)

3.5-5.3 0 4

HCO3-/ bikarbonat

24-32 0 28 (laktat)

Ca2+ (mmol/L)

2.2-2.6 0 1.4

Mg2+ (mmol/L)

0.8-1.2 0 0
Glukosa (mmol/L) 3.5-5.5 0 0
pH 7.35-7.45 4.5-7.0 4.0-8.0
Osmolaritas (mOsm/l) 275-295 308 295

Tabel 1. Perbandingan isi plasma darah, NS 0.9%, dan Ringer Laktat. Sumber: dr. Michael Susanto, 2018.

RIsiko Asidosis Metabolik dan Gagal Ginjal Akut pada Penggunaan NS

Kedua cairan kristaloid balanced dan tidak balanced memiliki keuntungan dan kekurangannya masing-masing. Walau demikian, secara umum telah diketahui bahwa cairan balanced lebih disarankan oleh karena kadar sodium dan kloridanya yang tidak terlalu tinggi. Komplikasi yang paling ditakuti oleh karena pemberian NS pada pasien adalah terjadinya asidosis metabolik dan AKI.[1,4,5]

Pemberian cairan NS dalam jumlah moderat dan banyak telah terbukti dapat menyebabkan menyebabkan asidosis yang berlangsung beberapa jam lamanya pada seorang yang sehat. Pemberian cairan yang dilakukan secara cepat juga dapat menyebabkan asidosis yang lebih berat. Hal yang serupa tidak didapati pada saat pasien diberikan solusi kristaloid balanced. Mekanisme terjadinya asidosis metabolik hingga saat ini masih tidak terlalu jelas dan diduga dapat disebabkan oleh beberapa hal. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, pemberian cairan tidak balanced dapat menurunkan strong ion difference sehingga terjadi metabolik asidosis. Pemberian NS dalam jumlah besar diduga dapat menyebabkan penurunan serum bikarbonat sehingga terjadi efek dilusi dan kemudian asidosis.[3,5]

Studi dengan manusia sehat telah menunjukkan bahwa retensi cairan pada ruang interstitial serta ekspansi volume renal terjadi lebih banyak pada pasien yang mendapatkan NS dibandingkan cairan kristaloid balanced. Jumlah klorida yang tinggi yang terdapat pada NS dapat mengaktivasi sistem feedback tubuloglomeruler sehingga terjadi vasokonstriksi arteriol. Dengan demikian venous congestion dan konstriksi arteriol tersebut dapat menyebabkan peraliran darah pada ginjal yang tidak lancar sehingga berpotensi untuk terjadi penurunan glomerular filtration rate dan terjadi AKI.[4,6]

Penggunaan RL vs NS

Telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa pemberian cairan kristaloid balanced lebih menguntungkan dari pada pemberian oleh cairan tidak balanced karena hubungannya dengan asidosis metabolik dan AKI. Penelitian oleh Semler, et al. dan Self, et al. adalah penelitian pertama yang membandingkan hasil klinis penggunaan cairan kristaloid NS dan balanced pada pasien dengan penyakit kritis dan tidak kritis.[1,7]

Penelitian oleh Semler, et al. menyatakan bahwa 15.4% pasien dengan penyakit kritis (perawatan intensive care unit) yang mendapatkan terapi cairan NS secara eksklusif mendapatkan suatu kejadian berhubungan dengan ginjal yang buruk dibandingkan 14.3% pada kelompok yang mendapatkan cairan kristaloid balanced. Mortalitas 30 hari juga lebih tinggi pada kelompok NS (11.1%) dibandingkan kelompok kristaloid balanced (10.3%). Terjadinya keperluan untuk renal replacement therapy dan gangguan ginjal yang menetap juga lebih tinggi pada kelompok NS (2.9% vs 2.5%) (6.6% vs 6.4%).

Hasil penelitian menyatakan bahwa 1 di antara 94 pasien ICU yang mendapatkan terapi cairan NS dapat mengalami gangguan ginjal permanen, membutuhkan hemodialisis, bahkan hingga mengalami kematian. Walau perbedaan hasil yang didapatkan cukup sedikit, hal ini dapat tetap sangat berperan dalam kebaikan pasien dan menghemat biaya, terutama apabila diaplikasikan kepada semua ICU yang ada.[1]

Pada sisi lain, penelitian oleh Self, et al. yang dijalani bersamaan dengan penelitian oleh Semler melihat hasil klinis pada pasien rumah sakit yang tidak dirawat pada intensive care unit. Walau hasil penelitan tidak menyatakan perpendekan jumlah waktu tinggal pasien di rumah sakit (median 25 hari) pada kedua kelompok pemberian jenis cairan, pasien yang diberikan kristaloid balanced mengalami tingkat insiden kejadian yang berhubungan dengan kerusakan ginjal lebih rendah dibandingkan pasien yang mendapatkan NS.[7]

Kesimpulan

Telah diketahui bahwa pemberian cairan NS terutama dalam jumlah banyak berpotensi menyebabkan asidosis metabolik dan gangguan ginjal. Cairan kristaloid balanced merupakan cairan yang memiliki isi yang lebih mirip pada plasma darah dibandingkan NS sehingga lebih ideal untuk digunakan. Superioritas cairan balanced ini dibuktikan oleh penelitian Semler, et al. bahwa pasien dengan penyakit kritis akan memiliki hasil klinis yang lebih baik apabila mendapatkan RL dibandingkan NS. Hal ini bukan berarti setiap pasien dengan penyakit kritis harus diresusitasi dengan RL karena dokter juga harus mengingat bahwa pemilihan cairan juga ditentukan oleh kondisi pasien, misalnya pada pasien yang mendapat transfusi packed red cell tidak bisa menggunakan RL karena risiko mikrotrombus.

Referensi