Prinsip Shared Decision Making antara Dokter dan Pasien pada Praktik Klinis

Oleh :
dr. Nurul Falah

Prinsip shared decision making (SDM), atau pengambilan keputusan bersama, pada praktik klinis adalah komunikasi dua arah antara pasien dan dokter, saat mengambil keputusan penatalaksanaan penyakit yang diderita pasien. Model SDM adalah salah satu komponen kunci pada keberhasilan praktik klinis. Proses yang harus dijalani oleh dokter dan pasien ini, bertujuan agar dapat mengambil keputusan bersama dalam memilih pemeriksaan, terapi, dan perencanaan perawatan lainnya. Pemilihan rencana harus berdasarkan bukti klinis/evidence based yang nantinya dapat menyeimbangkan risiko dan outcome terapi.[1,2]

Secara teori, terdapat 4 model dalam pengambilan keputusan medis yang disesuaikan dengan peran dokter sebagai individu yang menyediakan layanan medis, yaitu model paternalistik, model informatik (informed decision making), model dokter sebagai agen (physician-as-agent), dan model sharing (shared decision making).  Model paternalistik adalah sikap dokter yang memutuskan sendiri, tanpa mempertimbangkan keinginan atau pilihan pasien. Model paternalistik sudah tidak cocok dengan tradisi praktik kedokteran saat ini, model ini hanya cocok digunakan pada kondisi emergency. Model informatik menempatkan dokter sebagai seorang ahli yang berkompeten dan berkewajiban dalam memberi penjelasan tuntas atas pilihan-pilihan, kemudian keputusan dilakukan pasien sendiri. Pada model dokter sebagai agen, dokter yang membuat keputusan setelah memberikan informasi kepada pasien. Sedangkan model sharing memungkinkan diskusi terbuka antara dokter dan pasien dalam memutuskan langkah medis setelah mendapat informasi yang adekuat.[3,4]

shutterstock_500753095-min

Seorang dokter seringkali memilih perlakuan kepada pasien jauh sebelum mengetahui jenis penyakit yang muncul, dan tanpa memberikan informasi yang adekuat kepada pasien. Padahal proses pengambilan keputusan bersama antara dokter dan pasien penting untuk meningkatkan rasa percaya pasien kepada dokter. Sehingga nantinya dapat menghindari terjadinya kesalahan komunikasi yang berujung pada medical error ataupun kasus malpraktik.[1,2]

Definisi Shared Decision Making

Shared decision making (SDM), atau pengambilan keputusan bersama, merupakan sebuah pendekatan di mana dokter dan pasien berbagi bukti klinis dan informasi terbaik yang tersedia, ketika dihadapkan dengan kepentingan untuk membuat keputusan medis. Pengambilan keputusan medis meliputi menentukan diagnosis, seleksi tindakan, dan implementasi terapi. Pada proses ini pasien dibantu untuk lebih memahami kondisi kesehatannya, dan diberikan dukungan untuk mempertimbangkan pilihan.[2,4]

Model penerapan SDM dapat dianggap sebagai pola hubungan dokter dan pasien yang paling ideal. Melalui hubungan yang bersifat sharing resiko terjadinya medical error berkurang karena pasien menjadi lebih kritis. Model SDM dapat membantu meningkatkan pengetahuan pasien, meningkatkan rasa percaya diri pasien dalam mengambil keputusan, mendukung keterlibatan aktif pasien, dan menginformasikan pasien keuntungan bila memilih terapi yang lebih konservatif.[1,5,6]

Suatu penelitian merekrut 804 orang dewasa di Amerika Serikat, untuk dilakukan survei eksperimen simulasi terkontrol acak menggunakan sketsa klinis tanpa SDM, SDM singkat, serta SDM menyeluruh.  Semua informasi yang diberikan identik, termasuk keputusan klinis akhir dan hasil merugikan yang terjadi, tetapi tiap peserta secara random diberikan 1 sketsa klinis dari 3 pilihan SDM. Hasil penelitian ini menunjukkan peserta yang terpapar SDM, baik singkat maupun menyeluruh, 80% lebih kecil kemungkinannya untuk melapor atau menghubungi pengacara daripada mereka yang tidak terpapar SDM. Peserta yang terpapar SDM, baik singkat maupun menyeluruh, memiliki kepercayaan yang lebih tinggi kepada dokter, menilai dokter lebih tinggi, dan lebih tidak menyalahkan dokter untuk hasil yang merugikan. Kesimpulan dari penelitian ini adalah pada sketsa klinis di mana hasil yang merugikan terjadi dari kesalahan diagnosis seorang dokter, penggunaan pengambilan keputusan bersama, atau shared decision making, dapat mempengaruhi persepsi pasien terhadap kesalahan dan kewajiban dokter.[1]

Proses Shared Decision Making

Dalam proses pengambilan keputusan, setiap individu akan mengalami dinamika psikologis yang saling berkaitan antara aspek psikis, aspek cara kerja individu, dan aspek interaksi sosial. Ketiga hal ini akan menunjang keakuratan proses pengambilan keputusan.[5,7]

Sebuah studi menyusun 3 tahapan pengambilan shared decision making (SDM), atau keputusan bersama, untuk praktik klinis. Terdiri dari pembahasan pilihan, pembahasan opsi, dan pembahasan keputusan, di mana dokter memimpin komunikasi di sepanjang prosesnya. Pembahasan pilihan adalah langkah untuk memastikan pasien tahu apa saja pilihan yang tersedia, dan yang paling masuk akal. Pembahasan opsi adalah menyediakan informasi yang lebih terperinci tentang pilihan yang menjadi opsi di tahap awal. Sementara pembahasan keputusan adalah mendukung pertimbangan preferensi, hingga memutuskan opsi terbaik apa yang dipilih.[6,7]

Pembahasan Pilihan

Pembahasan pilihan berguna untuk menyediakan informasi kepada pasien terkait semua pilihan yang tersedia. Tahapan ini bisa dilakukan secara tatap muka, tapi bisa juga melalui email, surat, atau telepon. Komponen dari pembahasan ini adalah membuka diskusi, menyampaikan dan menjelaskan pilihan, memperhatikan reaksi, dan menunda mengakhiri diskusi bila pasien menunjukkan sikap tidak mau berdiskusi lebih lama.[6,7]

Saat menjelaskan berbagai pilihan, harus selalu diingat tentang hukum individualitas serta hukum ketidakpastian. Hukum individualitas adalah setiap tindakan atau pilihan memiliki konsekuensi yang berbeda pada tiap individu. Sedangkan hukum ketidakpastian adalah setiap pilihan memiliki tingkat ketidakpastian, mengingat masih banyak pedoman tata laksana dengan bukti klinis yang kurang.[6,7]

Beberapa pasien mungkin meminta dokter yang memilih opsi dengan berkata "Terserah dokter, beritahu saya apa yang harus dilakukan", atau “Menurut dokter apa yang sebaiknya saya pilih”. Pada keadaan ini sebaiknya dokter tetap menjelaskan semua pilihan. Katakan "Baiklah, saya senang Anda mempercayai saya. Tetapi, sebelum kita melanjutkan pada keputusan, bisakah saya menjelaskan semua opsi ini dengan detail terlebih dahulu, sehingga Anda  lebih memahami kondisi Anda?”.[6,7]

Pembahasan Opsi

Pada tahapan pembahasan opsi, dokter dan pasien akan membahas lebih detail mengenai kondisi pasien, pemeriksaan lebih lanjut, serta pilihan terapi, setelah menentukan opsi pilihan pada tahap sebelumnya. Tahapan ini membutuhkan keterampilan dokter untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien, membuat daftar opsi, menjelaskan kelebihan dan kekurangan opsi, dan diakhiri dengan memberi dukungan atas keputusan akhir pasien.[6,7]

Pasien mungkin telah mendapat informasi mengenai penyakit yang dideritanya, bisa secara lengkap atau hanya mengetahui sedikit. Membuat catatan daftar opsi yang jelas dengan struktur yang baik akan memudahkan saat berdiskusi dengan pasien. Jelaskan opsi dalam istilah orang awam yang efektif dan praktis. Selalu jelaskan kerugian dan manfaat dari opsi yang dipilih. Hati-hati saat penyampaian kabar buruk pada orang dengan penyakit terminal, selalu berikan dukungan pada keputusan pasien.[6,7]

Pembahasan Keputusan

Tahapan ini merupakan tahap akhir atau tahap penentuan keputusan, yang pada akhirnya bertujuan untuk mendapatkan informed consent. Pasien dipandu untuk mengetahui apa yang paling penting bagi mereka, fokus pada pemahaman, dan bila dibutuhkan tawarkan pasien waktu lebih lama lagi untuk berpikir. Pemberian waktu tambahan harus disertai rencana tata laksana cadangan, dan pernyataan kesediaan dokter untuk membimbing pasien lebih lanjut. Pengambilan keputusan ini harus berorientasi kepada pasien dan bukan atas paksaan dokter.[6,7]

Faktor yang Mendukung Kualitas Shared Decision Making

Kejelasan informasi dan ketersediaan konsensus merupakan kunci penting dalam proses pengambilan keputusan bersama atau shared decision making. Perlu dipastikan tidak terjadi distorsi informasi yang dapat membuat pasien salah paham dan keliru dalam pengambilan keputusan. Sangat dibutuhkan keahlian komunikasi yang efektif dan mudah dimengerti. Selain itu, dokter juga harus memahami prinsip etika dokter terhadap pasien.[8]

Faktor yang mendukung kualitas SDM adalah dokter dan pasien bersama berpegang pada kaidah etika dasar (basic moral principle). Terdapat empat kaidah etika dasar yang harus dikuasai dokter, yaitu respect for autonomy, beneficence, non-maleficence, dan justice.[9,10]

Respect for Autonomy

Rasa hormat terhadap martabat manusia dengan segala karakteristik yang dimilikinya, karena seorang manusia memiliki nilai tersendiri dan berhak untuk meminta. Otonomi berarti aturan personal yang bebas dari campur tangan pihak lain. Respect for autonomy hanya dapat dipenuhi bila tidak bertentangan dengan prinsip kaidah etika utama lainnya, seperti tidak akan membahayakan manusia lain.[9,10]

Beneficence (Berbuat Baik)

Menurut teori Beauchamp dan Childress, prinsip ini tidak hanya menuntut manusia memperlakukan sesamanya sebagai makhluk yang otonom dan tidak menyakiti mereka, tetapi juga dituntut agar manusia dapat menilai kebaikan orang lain.[9,10]

Non-Maleficence (Tidak Merugikan Orang Lain)

Tujuan prinsip ini adalah untuk melindungi seseorang yang tidak mampu / cacat atau orang non-otonomi. Etika yang benar dari prinsip ini adalah keharusan untuk tidak melukai orang lain lebih kuat dibandingkan dengan hak otonomi maupun hak berbuat baik.[9,10]

Justice (Keadilan)

Inti dari keadilan adalah kesamaan, tetapi Aristoteles mengemukakan bahwa justice lebih dari sekedar kesamaan. Teori filsuf mengenai keadilan biasanya menyangkut keutuhan hidup seseorang yang berlaku sepanjang umur, tidak berlaku sementara saja.[9,10]

Manfaat Shared Decision Making bagi Pasien dan Dokter

Proses shared decision making (SDM), atau pengambilan keputusan bersama, akan membantu membangun rasa percaya dan kerjasama antara dokter dan pasien. Baik pasien maupun dokter akan merasakan manfaat dari SDM, di antaranya:

  • Meningkatkan pengalaman pasien akan pelayanan yang diberikan dokter
  • Meningkatkan pemahaman pasien akan terapi yang diberikan pada dirinya
  • Meningkatkan kepuasan serta rasa percaya pasien kepada dokter
  • Meningkatkan kualitas layanan yang akan diberikan dokter kepada pasien[1,11]

Implikasi Shared Decision Making pada Praktik Klinis

Penerapan shared decision making (SDM) sangat berdampak positif, tidak hanya bagi pasien dan dokter, selaku aktor utama dalam proses pengambilan keputusan, tapi juga bagi pejabat penanggung jawab pelayanan kesehatan. Sehingga fasilitas shared decision making (SDM) harus dijadikan fondasi primer dalam kebijakan pelayanan kesehatan nasional. Implikasi SDM tentu tidak semudah yang diharapkan, kadang pada kenyataannya timbul beberapa kesulitan dan kendala, baik keterbatasan dari perspektif dokter, pasien, sistem perawatan kesehatan, dan lingkungan sosial.[1,2]

Perspektif Dokter

Kesulitan dari dokter, atau petugas kesehatan lainnya, bisa berupa keterbatasan pengetahuan, sikap, pemahaman, dan kemampuan meninjau masalah secara sistematis. Dokter pasti tidak mungkin menerapkan SDM bila mereka selalu kehabisan waktu. Strategi utama untuk mengatasi keterbatasan ini adalah pendidikan dan pelatihan petugas kesehatan, termasuk keterampilan berkomunikasi sehingga bisa memahami apa yang diinginkan pasien. Selain itu dibutuhkan pula kolaborasi antar profesional untuk SDM.[1,2]

Perspektif Pasien

Kesulitan dari pasien, atau konsumen pelayanan kesehatan, adalah tidak semua pasien ingin berpartisipasi dalam pengambilan keputusan, misalnya mereka merasa cemas mendapat informasi yang tidak memadai/salah, atau mereka tidak bisa berprestasi. Tingkat partisipasi pasien tergantung pada usia pasien, status sosial ekonomi, tingkat kepercayaan diri, etnis, serta status penyakit. Sebagai strategi untuk mengatasi keterbatasan dari perspektif pasien, pedoman praktik klinis dan alat bantu keputusan pasien harus dikembangkan agar pasien dapat berbagi informasi yang relevan dengan dokter dalam waktu terbatas selama pemeriksaan klinis.[1,2]

Perspektif Sistem Perawatan Kesehatan

Tempat perawatan kesehatan atau klinik harus melakukan evaluasi terhadap keberhasilan proses SDM, apakah pasien benar memahami informasi yang diberikan oleh dokter, juga sebaliknya apakah dokter secara akurat memahami informasi yang diberikan oleh pasien. Evaluasi ini untuk menghilangkan keraguan tentang hasil pengambilan keputusan. Klinik juga harus melakukan pengembangan dan penerapan alat yang valid untuk memfasilitasi praktik SDM.[1,2]

Perspektif Lingkungan Sosial

Perspektif lingkungan sosial adalah sistem pengiriman layanan kesehatan. Otoritas kesehatan pemerintah dan sistem asuransi kesehatan yang baik akan memfasilitasi SDM. Untuk menetapkan undang-undang dan kebijakan yang memfasilitasi SDM, diperlukan bukti argumen yang tepat, misalnya SDM dapat meningkatkan kualitas sistem perawatan kesehatan nasional dengan mengurangi biaya medis yang tidak perlu dan menjamin kesesuaian perawatan.[1,2]

Kesimpulan

Prinsip shared decision making (SDM), atau pengambilan keputusan bersama, adalah salah satu model pengambilan keputusan medis berdasarkan sharing antara dokter dan pasien. Model SDM dianggap sebagai model pengambilan keputusan yang paling ideal karena dapat membantu pasien menjadi lebih kritis, sehingga risiko terjadinya medical error berkurang.  Terdapat 3 tahapan SDM pada praktik klinis, yaitu pembahasan pilihan, pembahasan opsi, dan pembahasan keputusan. Manfaat penerapan SDM tidak hanya baik bagi pasien namun juga bagi dokter karena mampu membangun rasa percaya dan kerjasama antara dokter dan pasien demi kualitas pelayanan dan kepuasan pasien yang maksimal. Diperlukan strategi khusus pada rumah sakit/klinis agar dapat menerapkan model SDM ini dengan maksimal.

Referensi