Perbandingan Sevelamer Dengan Calcium-Based Binder Pada Terapi Hiperfosfatemia Untuk Pasien Penyakit Ginjal Kronis - Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr.Eduward Thendiono, SpPD,FINASIM

Sevelamer Versus Calcium-Based Binders for Treatment of Hyperphosphatemia in CKD: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Clin J Am Soc Nephrol. 2016. 11(2):232-44. doi: 10.2215/CJN.06800615.

Abstrak

Latar Belakang dan Tujuan: Pasien penyakit ginjal kronis (PGK) stadium 2-5 maupun yang sudah menjalani dialisis (stadium 5D) menunjukkan peningkatan risiko mortalitas yang signifikan. Banyak studi yang menghubungkan hal tersebut dengan hiperfosfatemia. Pengikat fosfat (phosphate binder) oral umumnya banyak diresepkan untuk menurunkan kadar serum fosfat. Studi ini melakukan meta-analisis terkini untuk perbandingan antara non-calcium binder (non-CBB) sevelamer dengan calcium based binder (CBB) pada pasien PGK stadium 3-5D.

Desain, Kondisi, Partisipan, dan Pengukuran: Peneliti mengidentifikasi uji klinis acak terkontrol yang membandingkan antara sevelamer dengan CBB pada MEDLINE, dan Cochrane Central Register of Controlled Trial. Luaran patient-level mencakup mortalitas semua sebab, kejadian dan mortalitas kardiovaskuler, rawat inap, dan efek samping merugikan. Luaran intermediet meliputi kalsifikasi vaskular dan perubahan pada tulang. Luaran biokimia meliputi serum fosfat, kalsium, hormon paratiroid, lipid, dan hiperkalsemia. Meta-analisis ini dilaksanakan dengan mengikuti pedoman Cochrane.

Hasil: Sejumlah 25 studi hingga tanggal publikasi 31 maret 2015 yang mencakup 4770 partisipan (88% hemodialisis) diikutsertakan pada meta-analisis ini. Pada pasien yang mendapat sevelamer ditemukan penurunan risiko mortalitas semua-sebab (risk ratio/RR 0,54; 95% interval kepercayaan/CI). Tidak ada perbedaan statistik signifikan pada mortalitas kardiovaskuler (n=2712; RR 0,33; 95%CI 0,07-1,64). Ditemukan peningkatan risiko kejadian gabungan gastrointestinal dengan borderline statistical significance (n=383; RR 1,42; 95%CI 0,97-2,08).

Untuk luaran biokimia, pasien yang mendapat sevelamer menunjukkan kadar serum kolesterol, LDL, dan kalsium yang lebih rendah jika dibandingkan grup CBB. Ditemukan manfaat penurunan risiko hiperkalsemia (RR 0,30;95%CI 0,19-0,48) pada grup sevelamer. Hormon paratiroid intak pada akhir masa studi secara signifikan lebih tinggi pada grup sevelamer. Tidak ditemukan perbedaan bermakna pada kadar serum fosfat di antara sevelamer dengan CBB.

Kesimpulan: Pada pasien PGK stadium 3-5D yang menggunakan sevelamer didapatkan adanya penurunan mortalitas semua-sebab jika dibandingkan dengan pengguna CBB. Namun, dengan masih kurangnya studi terkontrol plasebo, masih ada pertanyaan mengenai manfaat pengikat fosfat pada pasien-pasien PGK stadium 3-5 dan yang tidak menjalani dialisis.

Perbandingan Sevelamer Dengan Calcium-Based Binder Pada Terapi Hiperfosfatemia Untuk Pasien Penyakit Ginjal Kronis-min

Ulasan Alomedika

Pasien penyakit ginjal kronis (PGK) berisiko tinggi terhadap gangguan mineral dan tulang (mineral and bone disorder/ MBD). Secara biokimia meliputi abnormalitas pada serum kalsium, fosfat, dan hormon paratiroid (PTH). Secara klinis hal tersebut berkaitan dengan peningkatan risiko kalsifikasi vaskular, penyakit kardiovaskuler, fraktur, dan mortalitas.

Kelainan MBD khususnya hiperfosfatemia merupakan tanda kegagalan respon adaptif dalam mempertahankan homeostasis mineral. Nilai abnormal fibroblast growth factor (FGF-23), 1,25-dehidroksivitamin D, PTH akan menyertai kondisi hiperfosfatemia dan secara independen berkaitan dengan risiko mortalitas yang lebih tinggi pada pasien PGK.

Pada umumnya, pengikat fosfat digunakan untuk menangani kondisi hiperfosfatemia pada pasien PGK. Calcium based binder (CBB) merupakan pilihan yang banyak dimanfaatkan. Tetapi, dengan adanya masalah sekuele balans positif kalsium, pedoman Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) merekomendasikan untuk membatasi CBB pada pasien penyakit ginjal kronis yang mengalami kalsifikasi vaskuler, PTH rendah persisten, low/adynamic bone turnover, dan hiperkalsemia yang persisten atau rekuren.

Sehubungan dengan hal tersebut, perkembangan medis telah menghasilkan obat golongan non-CBB, seperti sevelamer dan lanthanum. Namun, data klinis yang tersedia masih belum mampu menyimpulkan superioritas agen non-CBB terhadap CBB pada kasus hiperfosfatemia pasien PGK.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan update tinjauan sistematis dan meta-analisis yang membandingkan efikasi antara CBB (garam kalsium, kalsium asetat, kalsium karbonat, dan kalsium ketoglutarat) dengan agen non-CBB sevelamer. Adapun studi ini mengikuti pedoman Cochrane.

Kriteria inklusi meliputi uji klinis acak terkontrol (RCT) ataupun quasi-RCT  yang menggunakan metode prediktabilitas untuk alokasi terapi dari bulan Maret 2009 hingga 31 Maret 2015 yang dipublikasikan di PubMed dan Cochrane Central Register. Durasi penelitian yang diikutkan adalah di atas 8 minggu pada pasien penyakit ginjal kronis stadium 3-5D. Studi post-transplantasi dieksklusikan dari studi ini.

Ulasan Hasil Penelitian

Hasil pencarian membuahkan 25 studi yang memenuhi syarat inklusi. Total 4770 partisipan, dengan 88% pasien hemodialisis. Hasil analisis untuk luaran patient-level menemukan bahwa jika dibandingkan dengan CBB, ada penurunan risiko mortalitas semua-sebab pada pasien yang menggunakan sevelamer, dengan heterogenitas yang signifikan. Tidak ditemukan perbedaan bermakna antara grup CBB dibandingkan sevelamer untuk mortalitas kardiovaskuler, dengan heterogenitas antar studi yang signifikan. Selain itu, tidak ditemukan perbedaan bermakna pula pada parameter rawat inap di antara kedua grup yang dibandingkan.

Untuk efek samping, tidak ada perbedaan bermakna dalam hal insiden mual muntah, konstipasi, diare atau perut kembung. Namun, efek samping gabungan gastrointestinal ditemukan lebih banyak pada pasien sevelamer tapi dengan borderline statistical significance.

Untuk luaran biokimia, grup pasien sevelamer menunjukkan kadar serum kolesterol, LDL, dan kalsium yang lebih rendah dibandingkan dengan grup CBB. Ditemukan  penurunan risiko hiperkalsemia pada grup sevelamer. Hormon paratiroid intak pada akhir masa studi secara signifikan lebih tinggi pada grup sevelamer. Meski demikian, tidak ditemukan perbedaan bermakna pada kadar serum fosfat di antara grup sevelamer dengan CBB.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini terletak pada penggunaan metode tinjauan sistematik dan meta-analisis menurut pedoman Cochrane yang turut dilengkapi dengan penilaian kualitas studi, heterogenitas, maupun bias publikasi. Selain itu, luaran yang dinilai cukup lengkap dengan mengukur luaran secara patient-level maupun secara biokimia.

Limitasi Penelitian

Keterbatasan penelitian ini terutama ditemukan pada tingkat heterogenitas antar studi yang cukup signifikan. Selain itu, penilaian kualitas studi menemukan bias alokasi yang tinggi pada satu studi, dan unclear pada 15 studi yang diikutsertakan pada analisis. Patut disebutkan pula bahwa data yang ada masih tidak adekuat guna menilai luaran mortalitas kardiovaskuler, kalsifikasi vaskuler, rawat inap, luaran terkait tulang, dan kualitas hidup.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Hasil penelitian ini perlu diterjemahkan secara hati-hati, mengingat keterbatasan yang ada. Studi ini belum dapat menyimpulkan superioritas sevelamer terhadap CBB yang umum digunakan. Meski sudah tersedia di Indonesia, penggunaan sevelamer daripada CBB perlu dipertimbangkan dengan hati-hati. Perlu juga dilakukan tinjauan efikasi biaya, karena harga sevelamer lebih tinggi daripada CBB.

Referensi