Tenosynovitis Infeksi

Anamnesis meliputi riwayat cedera sebelumnya, misalnya luka tusuk, laserasi, atau gigitan. Namun, bisa juga pasien tanpa riwayat cedera yang nyata. Gejala lain adalah riwayat demam, ulkus, atau purulensi. Pasien seringkali mengeluhkan nyeri, pembengkakan, kekakuan, dan eritema yang progresif pada jari yang terkena.[1,4]

Tenosynovitis Stenosing (Idiopatik)

Gejala awal dapat berupa painless clicking yang dipicu gerakan jari pasif dan membaik seiring waktu. Selanjutnya, pasien dapat mengeluhkan painful catching/locking jari. Pada kasus yang berat, dapat menyebabkan kontraktur sekunder.[4]

Gejala utama tenosynovitis de Quervain adalah adanya nyeri sepanjang pergelangan tangan sejajar dengan ibu jari yang menjalar ke arah proksimal. Onsetnya biasanya muncul perlahan. Nyeri memberat pada aktivitas mencengkeram dan mengangkat beban. Gejala lain berupa pembengkakan pada styloid os radius.[4]

Tenosynovitis Inflamasi

Presentasi klinis biasanya persisten dan progresif daripada tenosynovitis infeksi. Namun, secara umum gejala bisa menyerupai tenosynovitis infeksi terutama bila tidak diketahui riwayat penyakit terdahulu. Beberapa gejala yang dimaksud adalah kekakuan jari, pembengkakan, dan eritema yang muncul secara mendadak.[4]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tenosynovitis tergantung dari derajat keparahan dan penyebab, tetapi secara umum akan ditemukan tanda pembengkakan, nyeri, eritema, dan kesulitan menggerakkan sendi yang terkena.[1]

Tenosynovitis Infeksi

Pada tenosynovitis infeksi, secara umum terdapat gejala nyeri, eritema, dan keterbatasan fungsi atau range of motion. Secara spesifik, pada pyogenic flexor tenosynovitis (PFT) dapat dilakukan deteksi melalui tanda Kanavel yang mempunyai sensitivitas 91–97% dan spesifisitas 51–69%, yaitu:

• Jari agak sedikit fleksi

• Tenderness pada selubung tendon

• Pembengkakan pada tendon yang terkena dengan pola yang simetris
• Rasa nyeri ketika jari diekstensikan secara pasif
• Kontraktur[1,4,8]

Tenosynovitis Stenosing

Pada stenosing tenosynovitis, dapat dilakukan manuver Finkelstein untuk menguji keluhan pada ibu jari. Caranya adalah dengan meminta pasien menggenggam ibu jari dengan jari-jari lainnya membentuk kepalan. Lalu pemeriksa dapat menekuk pergelangan tangan ke arah kelingking dengan cepat. Gerakan ini juga memicu rasa nyeri pada pasien dengan tenosynovitis de Quervain karena tarikan tendon melalui selubung yang menyempit. Namun, Finkelstein positif juga dapat ditemukan pada kondisi arthritis karpometakarpal ibu jari, sehingga perlu dibedakan dengan pemeriksaan foto polos.[10–13]

tenosynovitis Inflamasi

Pada tenosynovitis inflamasi, tanda yang muncul dapat menyerupai tenosynovitis infeksi, tetapi tanda yang paling sering adalah pembengkakan dan nyeri pada saat fleksi aktif. Tenosynovitis inflamasi sering berhubungan dengan proses penyakit penyerta, seperti rheumatoid arthritis yang sering mengenai sendi kecil seperti metakarpofalang, interfalang proksimal, atau metatarsofalang.[4]

Diagnosis Banding

Beberapa gangguan pada jaringan lunak muskuloskeletal yang menyerupai tenosynovitis adalah selulitis, penyakit terkait sendi, dan kontraktur Dupuytren.

Selulitis

Selulitis atau infeksi jaringan lunak memiliki gejala nyeri dan pembengkakan, sedangkan pemeriksaan fisik didapatkan edema. Meski gejala bisa menyerupai tenosynovitis, tetapi keluhan selulitis bisa meluas dan tidak terbatas pada jalur tendon atau selubung tendon saja.[1,8]

Penyakit Terkait Sendi

Penyakit terkait sendi seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis, pseudogout, psoriatic arthritis, dan gout. Cara membedakan antara tenosynovitis inflamasi dengan arthritis terkait autoimun adalah dengan penegakan diagnosis autoimun.[1]

Pada rheumatoid arthritis, ciri khasnya adalah sinovitis dan erosi tulang pada sendi-sendi kecil. Namun, dalam perkembangannya, suatu studi menyarankan penambahan ciri khas baru yaitu tenosynovitis pada sendi tangan dan kaki. Bahkan, studi ini juga menyarankan bahwa adanya kondisi tenosynovitis yang menandakan rheumatoid arthritis fase awal dengan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi.[5,14]

Kontraktur Dupuytren

Kontraktur Dupuytren merupakan nodularitas pada fascia palmaris yang menyebabkan chronic locking of the digits. Manifestasi klinis bisa menyerupai stenosing tenosynovitis. Fitur klinis utama kontraktur Dupuytren adalah perjalanan penyakit yang perlahan dan progresif yang ditandai dengan perubahan kulit telapak tangan, nodul yang tidak nyeri, dan fibrotic chord yang menyebabkan kontraktur fleksi jari-jari. Pada stenosing tenosynovitis, terdapat tenderness pada A1 pulley dengan locking or triggering of the digit yang simptomatik, namun seringkali tidak ada gangguan pada ROM (Range of Motion.[1,15]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu mengevaluasi dan membedakan penyebab tenosynovitis, tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan pencitraan seperti rontgen, computed tomography scan (CT-Scan), Ultrasonography (USG), dan magnetic resonance imaging (MRI). Kadang perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium dan biopsi.[1,4]

Rontgen

Pada pemeriksaan rontgen bisa didapatkan gambaran peradangan berupa kalsifikasi pada membran sinovial atau reaksi periosteal. Namun, hasil rontgen bisa dalam kondisi normal. Lakukan rontgen dengan posisi anteroposterior (AP) dan lateral untuk melihat iregularitas tulang (arthritis, tophi), osteomyelitis, atau adanya benda asing.[1,4]

CT-Scan

CT-Scan bermanfaat untuk mendeteksi kelainan tulang seperti erosi tulang atau kelainan struktur. Namun, sensitivitas pemeriksaan ini pada jaringan lunak untuk kondisi synovitis dan tenosynovitis cukup rendah.[1]

USG

Pada pemeriksaan USG oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman, dapat ditemukan perubahan echo tekstur pada 15% tendon dan pengaburan (blurring) batas tendon sebanyak 62%. Pada stenosing tenosynovitis, penebalan tendon dapat terlihat pada 44% jari dengan sekitar 6% tampak kista selubung dan 4% dengan kelainan lain dari sendi metakarpofalang. Selain itu, pada stenosing tenosynovitis, dapat terlihat hipertrofi retinaculum atau pulley yang menekan terowongan osteofibrosa sehingga menyulitkan pergerakan tendon.[1,2]

MRI

Pemeriksaan MRI bisa memberikan gambaran ciri khas tenosynovitis, seperti edema peritendinosis dan peningkatan ketebalan tendon. Pada tenosynovitis de Quervain, kelainan dapat terlihat pada tendon extensor pollicis brevis (EBL) dan abductor pollicis longus (APL).[16]

Pemeriksaan MRI dapat dipertimbangkan sebagai evaluasi lanjutan dari pemeriksaan USG. Penggunaan kontras digunakan jika dicurigai adanya abses, yaitu adanya akumulasi cairan ditandai dengan enhancement.[16]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan jika dicurigai tenosynovitis infeksi. Pemeriksaan termasuk jumlah leukosit, C-reactive Protein (CRP), laju endap darah (LED), serta bakteremia dengan pemeriksaan kultur darah.[1,4]

Jika dicurigai disebabkan oleh kondisi autoimun, dapat dilakukan pemeriksaan penanda spesifik, misalnya rheumatoid factor (RF) jika dicurigai rheumatoid arthritis. Pemeriksaan gula darah dan HbA1c penting untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus.[4]

Biopsi

Pemeriksaan biopsi sinovial dapat dilakukan untuk mendiagnosa tenosynovitis infeksi atau inflamasi. Pada tenosynovitis infeksi dapat ditemukan perubahan granulomatosa, sedangkan pada tenosynovitis inflamasi dapat ditemukan perubahan sel peradangan yang bisa dibagi menjadi akut atau kronis.[4]

Klasifikasi Michon menentukan tiga tingkatan atau stage tenosynovitis infeksi, yang digunakan untuk menentukan intervensi bedah.

Tabel 1. Klasifikasi Michon pada Tenosynovitis Infeksi

Tingkat Infeksi	Temuan Biopsi	Tindakan Pembedahan
I	Cairan pada selubung tendon meningkat, terutama eksudat serosa	Irigasi
II	Cairan pada selubung tendon bersifat purulen, dan terdapat synovium granulomatosa	Drainage minimal invasif dengan atau tanpa irigasi
III	Terjadi nekrosis pada tendon, pulley, dan selubung tendon	Debridement terbuka dengan kemungkinan amputasi

Sumber: Crowe, 2021.[4]

Klasifikasi diatas telah dimodifikasi oleh Sokolow, di mana tenosynovitis infeksi  tingkat II dibagi menjadi tingkat IIa dan IIb.

Tabel 2. Klasifikasi Tenosynovitis Infeksi Berdasarkan Sokolow

Tingkat Infeksi	Temuan Biopsi	Tindakan Pembedahan
I	Serositis eksudatif yang menyebabkan distensi selubung tendon. Cairan berwarna bening sedangkan synovium hiperemis.	Irigasi
IIa	Synovium subnormal dengan area patologis yang terlokalisasi	Synovectomy parsial
IIb	Synovium patologis dengan edema, hipertrofi, dan granulomatosa yang luas, mungkin telah terjadi infiltrasi hingga jaringan subkutan dan telah terdapat area sepsis	Synovectomy total
III	Nekrosis tendon secara luas maupun terlokalisasi	Debridement terbuka dan kemungkinan amputasi

Sumber: dr. Bianda, 2021.[9]