Penatalaksanaan Karsinoma Kulit Nonmelanoma

Pembedahan merupakan terapi paling efektif dalam penatalaksanaan kasus karsinoma kulit nonmelanoma. Angka kesembuhan berkisar antara 90-95% setelah melakukan prosedur pembedahan. Tindakan pembedahan mempertimbangkan usia pasien, di mana kebanyakan pasien KKNM adalah pasien lanjut usia dengan risiko infeksi pascaoperasi yang lebih tinggi. Selain faktor usia, ukuran tumor, lokasi tumor, dan hasil pemeriksaan histologi tumor menentukan apakah tindakan pembedahan merupakan pilihan yang tepat. Faktor lain seperti kondisi umum kesehatan pasien dan angka harapan hidup pasien juga perlu dipertimbangkan. [3,5,10]

Bedah Eksisi

Tujuan bedah eksisi adalah mengangkat seluruh tumor dengan hasil akhir kosmetik yang paling baik. Eksisi tumor yang berbatas tegas, karsinoma sel skuamosa (KSS) dengan diameter <2 cm dengan tepi eksisi jaringan normal 4 mm diharapkan mampu membuang tumor primer pada 95% kasus. Karsinoma sel basal (KSB) primer juga efektif diterapi dengan bedah eksisi dan memberikan 5-year recurrence rate <2%. Pada KKNM risiko tinggi, batas eksisi yang dianjurkan adalah 1 cm dari tepi lesi. [21]

Bedah eksisi memiliki hasil yang lebih baik dalam hal pengangkatan seluruh lesi secara sempurna, serta memiliki angka clearance dan kemungkinan rekurensi yang lebih rendah dibandingkan terapi KKNM lainnya. [20]

Teknik Bedah Mohs Micrographic

Teknik bedah Mohs micrographic merupakan teknik mengangkat lesi kanker per lapisan disertai pemeriksaan histopatologi per lapisan yang diambil. Pembedahan dilakukan berulang hingga lapisan yang diambil tidak lagi menunjukkan sel kanker. Teknik ini bertujuan untuk meminimalkan jumlah jaringan normal yang diangkat bila dibandingkan dengan teknik bedah eksisi.

Teknik bedah Mohs micrographic lebih disukai oleh pasien dibandingkan dengan terapi nonbedah yang membutuhkan durasi pengobatan yang lebih panjang. Teknik bedah Mohs micrographic ini lebih dipilih untuk KKNM superfisial. [10,21]

Medikamentosa Topikal

Medikamentosa bekerja dengan mempengaruhi jalur patofisiologi karsinoma kulit nonmelanoma (KKNM). Penggunaan medikamentosa sediaan topikal memungkinkan untuk lesi KKNM superfisial jika pasien tidak mampu secara rutin datang ke rumah sakit.

Imiquimod

Imiquimod merupakan imunomodulator yang merangsang interferon alfa, tumor necrosis factor alfa dan sitokin lain untuk meningkatkan imunitas yang diperantarai T-helper 1. Imiquimod juga diduga memiliki peran sebagai inhibitor jalur hedgehog.

Imiquimod yang digunakan sebagai terapi KKNM adalah dalam bentuk sediaan krim 3,75% atau 5%. Penggunaan untuk KSB berukuran <2 cm sebanyak 1 kali perhari selama 6-12 minggu memberikan perbaikan klinis 73% dan perbaikan histologis sebesar 75%.

Imiquimod tidak dapat digunakan pada karsinoma sel basal tipe nodular dan infiltratif, serta karsinoma sel skuamosa in situ dan invasif. Efek samping yang banyak ditemukan berupa eritema, hipopigmentasi permanen, rasa nyeri, dan edema. Pasien umumnya kesulitan untuk melanjutkan terapi karena membutuhkan jangka waktu yang panjang. Oleh karena itu imiquimod umumnya digunakan sebagai terapi adjuvant setelah tindakan eksisi lesi KKNM atau dikombinasi dengan cryotherapy. [10,21]

5-Fluorouracil

Sediaan 5-fluorouracil (FU) yang digunakan adalah krim 5% dan solutio 2% atau 5%. 5-FU merupakan analog pyrimidine yang berperan sebagai antimetabolit. Obat ini diaplikasikan sebanyak 2 kali per hari selama minimal 2 minggu. Laju clearance untuk KSB superfisial mencapai 90%, sedangkan untuk KSS in situ bervariasi antara 48-85%.

Penggunaan 5-FU tidak direkomendasikan untuk KSB tipe nodular dan infiltratif, serta pada KSS invasif. 5-FU juga dapat menimbulkan efek samping berupa eritema, pruritus, dermatitis, dan rasa nyeri pada kulit. [10]

Ingenol Mebutate

Ingenol mebutate menginduksi nekrosis sel kanker melalui mekanisme yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase C. Bentuk sediaan ingenol mebutate yang digunakan adalah gel 0,05%. Obat ingenol mebutate diaplikasikan setiap hari selama 2-7 hari berturut-turut dengan atau tanpa oklusi. Ingenol mebutate tidak direkomendasi untuk penatalaksanaan kasus KSS. Efek samping dapat berupa rasa nyeri, eritema, dan edema pada kulit, namun biasanya menghilang dalam waktu 2 minggu. [10,21]

Diklofenak

Diklofenak 3% merupakan inhibitor siklooksigenase 2 yang memicu terjadinya apoptosis sel kanker. Penggunaan diklofenak 3% dengan frekuensi 2 kali per hari selama 8 minggu dengan oklusi memberikan angka clearance histologis sebesar 64,3% untuk kasus KSB superfisial. Efek samping yang timbul pada penggunaan diklofenak bervariasi dari mulai eritema, pruritus, erosi, dermatitis, hingga reaksi alergi. [10,21]

Inhibitor Jalur Protein Hedgehog

Terapi inhibitor jalur protein hedgehog termasuk terapi sistemik. Indikasi terapi ini adalah pasien dengan KSS yang sudah metastasis atau secara lokal sangat invasif. Vismodegib dan sonidegib adalah inhibitor selektif reseptor smoothened protein (SMO) yang akan mempengaruhi jalur hedgehog pada patogenesis KKNM. Terapi sistemik ini memiliki banyak efek samping seperti alopesia, spasme otot, dysgeusia, dan penurunan berat badan sehingga penggunaannya harus mempertimbangkan kualitas hidup pasien serta penyakit komorbid yang ada pada pasien. [10]

Terapi Nonmedikamentosa

Terapi non-medikamentosa meliputi cryotherapy, terapi fotodinamik, curettage dan elektrodesikasi, dan terapi radiasi. Terapi-terapi tersebut biasanya dijadikan terapi adjuvant setelah terapi bedah maupun menjadi terapi kombinasi bersama medikamentosa.

Cryotherapy

Cryotherapy memanfaatkan suhu di bawah nol derajat (-50 hingga -60 C) yang akan merusak jaringan secara selektif. Cryotherapy dapat digunakan untuk KKNM yang memiliki batas lesi tegas.

Pada kasus KKNM sekitar 3-10 mm area di sekitar lesi kulit diberikan cryotherapy. Angka kesembuhan setelah cryotherapy lebih baik pada lesi kulit primer dibandingkan dengan lesi yang rekuren. Kekurangan cryotherapy adalah rasa nyeri yang ditimbulkan, pembentukan bula, edema, dan pada beberapa kasus dapat terbentuk jaringan parut hipertrofik. [10,21]

Terapi Fotodinamik

Terapi fotodinamik memanfaatkan sinar spektrum merah atau biru untuk mengaktivasi photosensitizer yang membentuk reactive oxygen species (ROS) sitotoksik. Obat-obat photosentizing seperti methyl aminolevulinate (MAL) dan 5-aminolevulinic acid (ALA) merupakan prekursor porfirin. Aplikasi obat ini secara topikal pada kanker, keratinosit akan mengubah MAL dan ALA menjadi porfirin IX. Setelah beberapa waktu produksi dan akumulasi porfirin dapat diaktivasi menggunakan sinar. Sinar spektrum merah memiliki daya tembus jaringan lebih besar dan lebih efektif untuk lesi yang tebal. Pembentukan ROS terjadi saat proses penyinaran yang akan berujung pada kematian sel. Terapi fotodinamik dapat dikombinasi dengan pembedahan, radioterapi, diklofenak, 5-FU, dan imiquimod.[10,21]

Curettage dan Elektrodesikasi

Tindakan curettage dan elektrodesikasi (CE) dapat dilakukan pada KKNM risiko rendah. Ukuran lesi maksimal berdiameter 10 mm dan memiliki batas lesi yang jelas. Hasil terapi lebih baik pada lesi yang terdapat di leher, lengan, tungkai bawah, dan batang tubuh. Luka sehabis tindakan CE akan menimbulkan jaringan parut atrofik. Terapi CE dapat dikombinasi dengan cryotherapy dan pemberian imiquimod. [10]

Terapi Radiasi (Radioterapi)

Terapi radiasi untuk KKNM terdiri dari terapi x-ray superfisial, terapi radiasi eksternal, dan brachytherapy. Terapi x-ray superfisial dapat digunakan untuk pasien lansia, pasien yang menolak atau tidak layak untuk dilakukan pembedahan, dan pasien yang menjalani terapi koagulasi. Radioterapi menjadi pilihan ketika terapi pembedahan dapat membuat kehilangan lebih banyak fungsi jaringan sehingga menimbulkan palsy, paresthesia, atau eversi kelopak mata. Radioterapi juga sering dijadikan terapi adjuvant pasca eksisi tumor. [10]