Pilihan terapi pada kasus karsinoma in situ mencakup:

• Konisasi
• Histerektomi bagi pasien post reproduktif
• Radioterapi internal bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan

Histerektomi adalah pengobatan standar untuk pasien dengan adenokarsinoma in situ. Hal ini karena lesi yang berasal dari saluran endoserviks lebih sulit untuk dieksisi sepenuhnya dengan prosedur konisasi dan dapat meningkatkan risiko rekurensi maupun progresi kanker serviks. Konisasi dapat ditawarkan pada pasien dengan adenokarsinoma in situ yang masih menginginkan hamil di masa depan.[22]

Konisasi

Konisasi laser atau pisau dingin (cold-knife) dapat digunakan untuk pasien kanker serviks yang ingin mempertahankan rahim, menghindari terapi radiasi, dan operasi yang lebih ekstensif. Dalam kasus tertentu, loop electrosurgical excision procedure (LEEP) rawat jalan dapat menjadi alternatif yang dapat diterima. Prosedur ini hanya memerlukan anestesi lokal, sehingga menghilangkan risiko anestesi umum yang ada pada konisasi pisau dingin. Meski demikian, penggunaan LEEP pada kanker serviks masih menuai kontroversi. Banyak ahli menganggap LEEP tidak cukup untuk pasien dengan adenokarsinoma in situ.[22]

Histerektomi

Histerektomi adalah terapi standar untuk wanita dengan adenokarsinoma serviks in situ. Hal ini karena kanker serviks dapat memiliki skip lesion yang menyebabkan tepi lesi kurang dapat diandalkan untuk mengukur prognosis.

Histerektomi dapat dilakukan untuk karsinoma sel skuamosa in situ jika konisasi tidak memungkinkan karena operasi sebelumnya, atau jika ditemukan margin positif setelah terapi konisasi. Histerektomi bukanlah terapi lini pertama untuk karsinoma sel skuamosa in situ.[22]

Radioterapi Internal

Radioterapi internal tunggal dengan tandem dan ovoid selama 5.000 mg jam (dosis permukaan vagina 80 Gy) dapat digunakan pada pasien yang tidak memungkinkan menjalani pembedahan medis.[22]

Stadium IA

Pilihan terapi pada stadium IA adalah:

• Konisasi
• Histerektomi total
• Histerektomi radikal dimodifikasi dengan limfadenektomi

• Trachelectomy radikal

• Radioterapi intrakavitas[22]

Stadium IA1

Jika kedalaman invasi kurang dari 3 mm, tidak ada invasi pembuluh darah atau saluran limfatik, dan margin kerucut negatif, konisasi saja bisa menjadi pilihan yang cukup bagi pasien yang ingin mempertahankan kesuburan.

Jika kedalaman invasi kurang dari 3 mm, yang dibuktikan dengan biopsi kerucut dengan margin yang jelas, tidak ada invasi vaskular atau saluran limfatik, dan frekuensi keterlibatan kelenjar getah bening cukup rendah, diseksi kelenjar getah bening di waktu histerektomi tidak diperlukan.

Ooforektomi tidak wajib dilakukan. Pada wanita yang lebih muda, ooforektomi sebisa mungkin dihindari atau ditunda.[22]

Stadium IA2

Jika kedalaman invasi tumor antara 3 mm dan 5 mm, histerektomi radikal yang dimodifikasi dengan diseksi kelenjar getah bening panggul merupakan pendekatan yang direkomendasikan. Hal ini karena adanya risiko metastasis kelenjar getah bening sebanyak 10%. Histerektomi radikal dengan diseksi nodus limfa juga dapat dipertimbangkan untuk pasien yang kedalaman invasi tumornya tidak jelas.[22]

Trachelectomy Radikal

Trachelectomy radikal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stadium IA2 hingga IB yang menginginkan kesuburan di masa depan. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat serviks dan jaringan parametrium lateral, tetapi mempertahankan korpus uteri serta ovarium. Pasien yang dapat dipilih untuk menjalani prosedur ini antara lain:

• Keinginan untuk kehamilan di masa depan
• Usia lebih muda dari 40 tahun
• Diduga dalam stadium IA2 sampai IB1, dengan ukuran lesi tidak lebih dari 2 cm
• MRI pra operasi yang menunjukkan margin dari tepi paling distal tumor ke segmen bawah rahim
• Jenis karsinoma sel skuamosa, adenoskuamosa, atau adenokarsinoma

Saat prosedur dilakukan, dilakukan penilaian intraoperatif terhadap kanker yang dialami pasien. Prosedur dibatalkan jika ditemukan kondisi yang lebih lanjut dari perkiraan. Selain itu, margin spesimen juga dinilai pada saat operasi dan histerektomi radikal diperlukan apabila margin yang diperoleh tidak memadai.[22]

Radioterapi Intrakavitas

Radioterapi intrakavitas adalah pilihan pengobatan pada pasien yang menjadi kandidat terapi paliatif akibat kondisi medis lain dan untuk pasien yang bukan kandidat bedah.

Jika kedalaman invasi kurang dari 3 mm dan tidak ada invasi ruang limfatik kapiler, dan frekuensi keterlibatan kelenjar getah bening cukup rendah, terapi radiasi sinar eksternal tidak diperlukan. Pasien direkomendasikan mendapat satu atau dua insersi dengan tandem dan ovoid selama 6.500 mg hingga 8.000 mg jam (dosis permukaan vagina 100-125 Gy).[22]

Stadium IB dan IIA

Pilihan terapi pada stadium IB dan IIA adalah:

• Radioterapi diikuti kemoterapi
• Histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral dengan atau tanpa terapi radiasi pelvis total dan kemoterapi

• Trachelectomy radikal

• Kemoterapi neoadjuvan
• Radioterapi saja

• Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)[22]

Radioterapi dan Kemoterapi

Terapi standar pada kanker serviks yang memerlukan radioterapi adalah terapi radiasi dengan kemoterapi berbasis cisplatin. Radioterapi diberikan pada 2 titik anatomi terpisah, yakni titik A dan B. Titik A biasanya terletak 2 cm dari orifisium eksternal dan 2 cm lateral relatif terhadap kanal endoserviks. Titik B biasanya terletak 2 sm dari orifisium eksternal dan 5 cm lateral dari midline pasien relatif terhadap tulang pelvis. Dosis yang digunakan biasanya sekitar 70-90 Gy.[22]

Histerektomi Radikal dan Limfadenektomi Pelvis Bilateral

Tindakan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral dapat dipertimbangkan pada pasien stadium IB hingga IIA. Selanjutnya, radioterapi diperlukan pada pasien dengan risiko rekurensi tinggi, seperti pasien dengan margin positif dan nodus limfe positif.

Setelah pembedahan, pasien yang ditemukan memiliki invasi pada nodus para-aorta volume kecil dan panggul, perlu dipertimbangkan menjalani radioterapi panggul dan para-aorta. Radioterapi dan kemoterapi pada pasien dengan invasi nodus para-aorta yang tidak direseksi, dengan volume rendah (<2cm) di bawah L3, dilaporkan menghasilkan pengendalian penyakit jangka panjang yang baik.[22]

Trachelectomy Radikal

Sama seperti pada stadium IA, prosedur trachelectomy radikal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan stadium penyakit dini  dan masih menginginkan fertilitas di masa depan.[22]

Stadium IIB, III, dan IVA

Pilihan terapi pada stadium IIB, III, dan IVA adalah:

• Radioterapi diikuti kemoterapi

• Brakhiterapi interstitial

• Kemoterapi neoadjuvan.

Ukuran tumor primer penting dievaluasi secara hati-hati sebelum memilih terapi yang optimal. Secara umum, kesintasan dan kontrol lokal akan lebih baik pada kasus kanker serviks dengan keterlibatan parametrium unilateral daripada bilateral.[22]

Radioterapi dan Kemoterapi

Pada stadium ini, pendekatan yang disarankan adalah radioterapi intrakavitas dan external-beam radiation therapy (EBRT) terhadap panggul, yang dikombinasikan dengan cisplatin atau cisplatin/fluorouracil (5-FU).[22]

Brakhiterapi Interstitial

Brakhiterapi interstitial dapat bermanfaat pada pasien yang sudah menyelesaikan ERBT dan memiliki lesi serviks yang besar yang tidak dapat diatasi oleh brakhiterapi standar. Brakhiterapi interstitial telah dilaporkan mampu memberi dosis tumorisidal adekuat dengan tolerabilitas yang baik.[22]

Kemoterapi Neoadjuvan

Manfaat kemoterapi neoadjuvan pada kanker serviks masih menjadi subjek penelitian klinis. Regimen yang digunakan umumnya berbasis platinum. Hasil uji klinis skala besar yang tersedia saat ini mengindikasikan bahwa kemoterapi neoadjuvan lebih efektif untuk kanker serviks stadium awal.[22]

Stadium IVB

Pilihan terapi pada stadium IVB adalah:

• Radioterapi paliatif
• Kemoterapi paliatif dan terapi sistemik lainnya

Radioterapi paliatif dapat digunakan pada pasien dengan metastasis jauh. Sementara itu, berbagai agen telah digunakan pada kanker serviks stadium ini dengan respons klinis yang bervariasi, tetapi respons klinis ini umumnya tidak bertahan lama. Regimen kemoterapi dengan response rate tertinggi adalah paclitaxel/cisplatin (46%) dan cisplatin/gemcitabine (41%).[22]

Kanker Serviks Rekuren

Sementara itu, pada kasus kanker serviks rekuren, pilihan terapi adalah:

• Radioterapi dan kemoterapi
• Kemoterapi paliatif dan terapi sistemik lainnya
• Pelvic exenteration

Terapi pada kasus kanker serviks rekuren sebetulnya lebih bersifat paliatif. Hingga kini, belum ada terapi kuratif yang dilaporkan efektif untuk kanker serviks rekuren.

Imunoterapi dengan pembrolizumab dapat digunakan pada kanker serviks rekuren dengan ekspresi programmed death-ligand 1 (PD-L1) positif. Response rate telah dilaporkan sebesar 16%.[22]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelvi Levani