Diagnosis Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Pada awal pemeriksaan antenatal, tentukan usia kehamilan berdasarkan haid pertama haid terakhir (HPHT). Kemudian, gali adanya faktor risiko IUGR pada pasien, seperti usia maternal < 16 tahun dan > 35 tahun, interval kehamilan < 6 bulan atau ≥ 120 bulan, nulipara atau multipara (>5), riwayat penyakit dahulu, riwayat kehamilan dan persalinan, serta konsumsi obat-obatan. [1,2,5]

Pemeriksaan Fisik

Penemuan beberapa kelainan pada pemeriksaan fisik saat antenatal care dan post natal dapat membantu diagnosis intrauterine growth restriction (IUGR).

Antenatal Care

Berikut ini merupakan beberapa pemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis IUGR:

• Antropometri maternal : Pengukuran tinggi dan berat badan dapat dilakukan sebelum dan saat kehamilan. Indeks massa tubuh (IMT) < 20 kg/m2, serta berat badan < 45 kg atau > 75 kg sebelum kehamilan, dapat meningkatkan risiko IUGR. Selain itu, sulitnya penambahan berat maternal juga dapat ditemukan pada kehamilan dengan IUGR.
• Tekanan darah : Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklampsia, merupakan faktor risiko IUGR.
• Tinggi fundus uteri : Diagnosis IUGR dapat dicurigai apabila hasil pemeriksaan tinggi fundus uteri (TFU) kurang 3 cm dari normal atau pemantauan TFU tidak bertambah sesuai usia kehamilan.
• Status gizi : Hasil pemeriksaan lingkar lengan atas (LILA) pada ibu hamil umumnya dapat menentukan status gizi ibu. Status gizi ibu yang rendah dapat ditemukan pada kehamilan dengan IUGR. [1,2,5]

Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan fisik saat perawatan post natal juga dapat membantu diagnosis IUGR. Berikut ini merupakan tanda yang dapat ditemukan pada bayi dengan IUGR:

• Berat badan lahir lebih rendah dibandingkan ekspektasi sesuai umur kehamilan
• Lingkar kepala bayi < persentil 10
• Lingkar kepala bayi lebih besar dibandingkan tubuh
• Panjang badan bayi < persentil 10
• Fontanel anterior yang besar
• Hilangnya lemak bukal, dengan penampakan muka keriput atau menciut (Old man look)
• Abdomen bentuk kecil atau skafoid
• Korda umbilikal yang diwarnai dengan mekonium
• Penurunan massa otot skeletal dan jaringan lemak subkutan dengan anggota gerak yang ceking
• Longgarnya lipatan pada kulit leher, aksila, area interskapular, dan lipatan paha
• Berkurangnya formasi breast bud dan genitalia perempuan imatur akibat hilangnya lemak subkutan [1,2,5]

Diagnosis Banding

Etiologi pada bayi dengan keadaan SGA (small for gestational age) dapat dibagi menjadi bayi yang kecil secara konstitusional dan kecil secara patologis. Penyebab terbanyak SGA patologis adalah intrauterine growth restriction (IUGR).

SGA Akibat Kecil secara Konstitusional

SGA (small for gestational age) akibat kecil secara konstitusional dan akibat IUGR sama-sama didiagnosis dengan berat janin yang berada pada persentil di bawah 10  dibandingkan umur kehamilan standar. Akan tetapi, bayi yang SGA akibat kecil secara konstitusional akan memiliki berat lahir yang konsisten dengan ekspektasi berat lahir optimal. Selain itu, tidak ditemukan adanya gangguan nutrisi pada pemeriksaan fisik. Orang tua bayi dengan SGA akibat kecil secara konstitusional sering kali juga memiliki badan yang kecil. [2,12]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang utama untuk diagnosis intrauterine growth restriction (IUGR) adalah pemeriksaan ultrasonografi (USG).

Pemeriksaan USG

Diagnosis intrauterine growth restriction (IUGR) bergantung pada pemeriksaan ultrasonografi (USG). Sampai sekarang belum terdapat konsensus yang menentukan waktu terbaik dilakukan pemeriksaan USG pada kehamilan. Akan tetapi, untuk skrining IUGR, USG umumnya dilakukan pada trimester 3, yaitu pada usia kehamilan 32 dan 36 minggu. Berikut ini merupakan beberapa bagian penting yang diperiksa saat USG:

Estimasi Berat Janin :

Diagnosis intrauterine growth restriction (IUGR) ditentukan melalui pemeriksaan estimasi berat janin. Penentuan standar pertumbuhan dan ukuran janin secara internasional adalah dengan menggunakan grafik World Health Organization (WHO) dan The Fetal Growth Longitudinal Study.

Abdominal Circumference :

Pemeriksaan abdominal circumference (AC) umumnya ditemukan lebih kecil dari seharusnya pada IUGR akibat deplesi jaringan adiposa abdomen dan penurunan ukuran hepar akibat deplesi glikogen.

Rasio Head Circumference/Abdominal Circumference (HC/AC) :

Hasil abnormal rasio head circumference/abdominal circumference (HC/AC) ditentukan dengan rasio > 2 standar deviasi (SD) dari umur gestasi. Umumnya hasil abnormal dari HC/AC ditemukan pada IUGR asimetrik akibat ukuran hepar yang lebih kecil, sehingga terjadi disproporsi antara besar kepala dengan abdomen.

Rasio Femur Length/Abdominal Circumference (FL/AC) :

Hasil rasio femur length/abdominal circumference (FL/AC) > 23,5% dapat mengidentifikasi IUGR.

Volume Cairan Amnion :

Oligohidramnion dapat ditemukan pada IUGR akibat hipoksia yang menyebabkan penurunan redistribusi aliran darah pada organ vital, seperti ginjal, sehingga produksi urin menurun. Penemuan oligohidramnion pada IUGR dapat memprediksi adanya anomali kongenital dan berkaitan dengan peningkatan mortalitas.

Doppler Velosimetri :

Doppler velosimetri merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk memantau janin IUGR akibat disfungsi plasenta yang berhubungan dengan obliterasi pembuluh darah vilus. Pemeriksaan doppler velosimeter dapat dilakukan setiap minggu pada kehamilan dengan suspek IUGR, dan dapat diturunkan frekuensinya menjadi dua minggu sekali jika hasil pemeriksaan konsekutif normal. Berikut ini merupakan beberapa bagian pemeriksaan yang dapat dilakukan:

• Arteri umbilikal : Pada kehamilan dengan suspek IUGR dapat dilakukan pemantauan arteri umbilikal setiap minggu. Hasil abnormal pemeriksaan arteri umbilikal ditentukan melalui indeks pulsasi > persentil 95, atau tidak adanya atau terbaliknya aliran diastolik akhir. Gangguan pada aliran diastolik akhir menunjukkan adanya obliterasi vaskulatur vilus. Hasil aliran diastolik yang normal dapat dijadikan acuan untuk menunda persalinan dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas perinatal yang lebih rendah.
• Duktus venosus : Pemeriksaan duktus venosus dilakukan untuk menunjukkan status hemodinamik janin. Penurunan aliran diastolik duktus venosus mengindikasikan peningkatan resistansi arteri umbilikal dan gangguan jantung janin.
• Arteri serebri media : Terjadinya hipoksia janin dapat ditunjukkan dengan hasil abnormal dari pemeriksaan arteria serebri media, yaitu peak systolic to end-diastolic blood flow velocity ratio (S/D), indeks resistansi, dan indeks pulsasi
• Rasio serebroplasenta : Rasio serebroplasenta (cerebroplacenta ratio atau CPR) merupakan perbandingan antara indeks pulsasi arteri serebri media dengan indeks pulsasi arteri umbilikal. Hasil CPR yang rendah menunjukkan adanya redistribusi aliran darah janin yang terganggu. [1,12]

Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan tambahan, berupa urinalisis dan studi genetik janin dapat dilakukan sesuai indikasi.

• Urinalisis : Preeklampsia merupakan salah satu faktor risiko IUGR. Pada urinalisis dapat ditemukan proteinuria.
• Studi genetik janin : Studi genetik janin dapat dilakukan untuk menentukan etiologi IUGR akibat kelainan genetik. Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai adanya kelainan struktur mayor dan IUGR simetris.
• Skrining TORCH atau toxoplasmosis, other (sifilis, varicella-zoster, parvovirus B19), rubella, cytomegalovirus, herpes jika dicurigai IUGR disebabkan oleh TORCH. [1,12]

Klasifikasi

Janin dengan intrauterine growth restriction (IUGR) dapat dibedakan menjadi dua tipe, yaitu IUGR simetrik dan asimetrik

IUGR Simetrik

IUGR simetrik terjadi pada 20-30% kasus. Pada IUGR tipe simetrik, terjadi penurunan ukuran sistem organ secara menyeluruh, termasuk badan, kepala, dan panjang tubuh. Umumnya IUGR simetrik dapat terdeteksi pada gestasi awal. IUGR simetrik mayoritas disebabkan oleh masalah intrinsik, seperti kelainan kromosom dan infeksi kongenital. [1,2,12]

IUGR Asimetrik

Mayoritas kejadian IUGR (70-80%) adalah tipe asimetrik. Pada IUGR tipe asimetrik terjadi hambatan pertumbuhan disproporsional. Masalah pertumbuhan sering didapatkan pada panjang dan berat badan bayi, namun tidak pada lingkar kepala. Akibatnya, kepala bayi terlihat lebih besar dibandingkan dengan tubuhnya. Kelainan ini sering terdeteksi pada trimester kedua dan ketiga. [1,2,12]