Diagnosis Endokarditis

Kriteria Duke membagi kriteria menjadi 2, yaitu kriteria mayor dan minor. Kriteria Duke bertujuan mengelompokkan pasien yang dicurigai endokarditis ke 3 kategori:

• Definitif endokarditis: 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dengan 3 kriteria minor, atau 5 kriteria minor.
• Mungkin endokarditis: belum mencapai kriteria “definitif endokarditis” namun tidak termasuk kriteria “bukan endokarditis”
• Bukan endokarditis: adanya diagnosis alternatif yang kuat, resolusi manifestasi endokarditis pasca terapi antibiotik ≤ 4 hari, tidak ada bukti patologis dari operasi atau autopsi pasca terapi antibiotik ≤ 4 hari. [1-5]

Anamnesis

Gejala endokarditis seringkali nonspesifik. Pasien dapat mengeluhkan demam, mual, muntah, pegal-pegal, atau memiliki gejala akibat emboli (batuk, sesak, gejala neurologis/stroke), gejala jantung (nyeri dada, berdebar-debar, gangguan irama), atau gejala ginjal (hematuria yang tidak nyeri).

Gali adanya riwayat penyakit sebelumnya, seperti faringitis streptokokus, penyakit jantung rematik, sakit gigi, atau riwayat endokarditis sebelumnya.

Tanyakan riwayat operasi sebelumnya, seperti pemasangan katup prostetik, operasi gigi dan mulut, serta paparan materi prostetik melalui intravaskular.

Pada pasien juga perlu ditanyakan riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya jika dicurigai infeksi terkait fasilitas kesehatan.

Faktor risiko lain yang perlu ditanyakan adalah adanya tato dan penggunaan obat-obatan terlarang intravena. [1-5]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya murmur, tanda acute kidney injury, hingga Osler node atau Janeway lesion. Berikut adalah tanda yang mungkin muncul pada pasien endokarditis serta persentase kemungkinan munculnya. [1,3,5,6]

Tabel 2. Manifestasi Klinis Endokarditis

Gejala	Keterangan	%
Demam	Kenaikan suhu ringan dan intermiten	86-96%
Murmur baru	Perubahan murmur meningkatkan risiko gagal jantung kongestif	48%
Perburukan murmur lama	Suara murmur pada endokarditis umumnya terkait regurgitasi katup	20%
Hematuria (tidak nyeri) atau acute kidney injury	Pemeriksaan abdomen lengkap dan sistem saluran kemih (ballottement ginjal, nyeri ketok CVA, genitalia eksterna) umumnya normal	26%
Kejadian emboli – stroke, infark ginjal, limpa, paru, atau organ lainnya	Pemeriksaan adanya defisit neurologis fokal, refleks (fisiologis & patologis), saraf kranialis. Pemeriksaan sistem organ lengkap; hasil pemeriksaan paru normal masih mungkin.	17%
Splenomegali	Tentukan schuffner pada perabaan limpa; hasil normal masih mungkin	11%
Tanda khas/spesifik: Splinter haemorrhage Osler node   Janeway lesion (manifestasi vaskulitis)   Roth Spot	Lesi kemerahan pada dasar kuku / nailbed Nodul subkutan merah yang nyeri pada tangan/kaki Makula eritematosa ireguler yang tidak nyeri, berdiameter 1-4mm, pada tenar dan hipotenar dari tangan/kaki Perdarahan retina dengan titik tengah putih, terlihat pada funduskopi	8% 3%   5%     2-5%
Komplikasi Stroke   Emboli non-stroke   Gagal jantung Abses miokard Gangguan konduksi baru	Pemeriksaan adanya defisit neurologis fokal, refleks (fisiologis & patologis), saraf kranialis. Pemeriksaan sistem organ lengkap; hasil pemeriksaan normal masih mungkin. Periksa tanda-tanda kongesti, JVP, rales pada basal paru, gallop S3, pitting edema Periksa irama jantung regular/tidak, kekuatan pulsasi arteri perifer setiap denyut sama/tidak	17-20%   23-33%   14-33% 14-20% 8%

Diagnosis Banding

Endokarditis dapat didiagnosis banding dengan penyakit jantung rematik, antiphospholipid syndrome, atrial myxoma, dan Lyme disease.[3,7]

Tabel 3. Diagnosis Banding Endokarditis dan Fitur Pembeda

Diagnosis Banding	Fitur Pembeda
Penyakit jantung rematik	Sulit dibedakan secara klinis, karena pada penyakit jantung rematik juga ada polyarthritis, Osler node, dan riwayat infeksi Streptococcus. Pemeriksaan fisik spesifik: ●       Adanya chorea (gerakan tubuh involunter tiba-tiba) ●       Adanya erythema marginatum (lesi kulit berbentuk cincin ireguler kemerahan yang meninggi dan pucat di tengahnya) Ekokardiografi: tidak ada vegetasi
Antiphospholipid syndrome	Anamnesis: ●       riwayat penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik) ●       riwayat trombositopenia atau anemia hemolitik ●       riwayat gangguan ginjal ●       riwayat gangguan saraf: kejang, chorea Pemeriksaan fisik spesifik: ●       livedo reticularis (pola pembuluh darah seperti jaring pada permukaan kulit, berwarna keunguan) Ekokardiografi: tidak ada vegetasi
Atrial myxoma	Anamnesis: ●       Karakteristik gejala hilang timbul, tidak progresif memberat seperti pada endokarditis ●       Batuk berdarah (akibat edema paru; 15% kasus) ●       Riwayat myxoma pada keluarga Pemeriksaan fisik: ●       Sianosis, clubbing finger ●       Suara jantung: S1 mengeras, terdengar “tumor plop” di awal diastolik akibat benturan tumor ke endocardium Ekokardiografi: tumor bertangkai dan mobile
Lyme disease	Anamnesis: ●       Riwayat gigitan serangga (arachnidae – tick bite) ●       Lesi bulat kemerahan di kulit yang semakin melebar Pemeriksaan fisik spesifik: ●       Erythema migrans (lesi kemerahan kulit berbentuk bulat dengan cincin konsentrik kemerahan di luarnya – bull’s eye rash) ●       Pembesaran kelenjar getah bening, nyeri (tender adenopathy) Ekokardiografi: tidak ada vegetasi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang terpenting pada endokarditis yaitu kultur darah dan pencitraan ekokardiografi untuk menegakkan diagnosis endokarditis. [3] Meskipun pemeriksaan laboratorium lainnya masih digunakan untuk mengevaluasi manifestasi klinis endokarditis untuk sistem organ lainnya, misalnya ginjal.

Kultur Darah

Pemeriksaan kultur darah untuk diagnosis endokarditis harus diambil setidaknya 3 sampel terpisah dalam interval setidaknya 1 jam, dari 3 situs pungsi vena berbeda, dan sebelum terapi antibiotik dimulai. Dengan cara demikian, 96-98% bakteremia dapat terdeteksi. [1,5] Oleh karena bakteremia pada endokarditis terjadi kontinyu, pengambilan sampel darah tidak perlu disesuaikan dengan waktu saat puncak demam. [1]

Dikatakan “endokarditis kultur negatif” bila hasil 3 kultur sampel darah terpisah masih negatif. 14% kasus endokarditis kultur negatif dikarenakan sudah dimulainya terapi antibiotik, atau akibat bakteri tertentu seperti Coxiella, Legionella, Bartonella, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia, atau akibat jamur. [1,5]

Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi adalah modalitas pencitraan paling penting untuk menegakkan diagnosis endokarditis. Gambaran yang bisa ditemukan antara lain: vegetasi atau abses, dehisensi katup prostetik, perforasi katup, dan pseudoaneurisma. [1]

Secara umum, terdapat 2 jenis ekokardiografi yang digunakan dalam diagnosis endokarditis, yaitu ekokardiografi transtorakal (sensitivitas 75%; spesifisitas >90%) dan transesofageal (sensitivitas 95%; spesifisitas 90%).[1,2] Umumnya pasien dengan kecurigaan endokarditis diperiksa dengan ekokardiografi transtorakal lebih dulu. Namun, bila hasil negatif, terutama pada pasien dengan katup prostetik dimana sensitivitas ekokardiografi transtorakal menurun jadi 36-69%, pasien harus diperiksakan ekokardiografi transesofageal. [1,2,5]

Oleh karena ekokardiografi transesofageal lebih superior dibanding dengan transtorakal dalam mendeteksi komplikasi abses, perforasi katup, dan pseudoaneurisma, pemeriksaan ini masih tetap sering dilakukan meskipun diagnosis sudah cukup ditegakkan hanya dengan ekokardiografi transtorakal. [1,2,5]

Pemeriksaan Pencitraan Lainnya

Menurut publikasi terbaru tahun 2018, pemeriksaan pencitraan lainnya yang dapat digunakan untuk kasus endokarditis adalah computed tomography scan / CT scan, terutama CT scan angiografi atau dengan positron emission tomographic scan / PET scan.

CT scan angiografi dapat memvisualisasikan komplikasi paravalvular dengan baik (seperti abses atau aneurisma), namun masih kurang sensitif dibanding ekokardiografi transesofageal untuk mendeteksi vegetasi kecil. Sementara PET scan bermanfaat untuk mendeteksi emboli perifer serta manifestasi infeksi kardiak serta ekstra kardiak. [2]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lainnya pada pasien endokarditis mencakup pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kreatinin, blood urea nitrogen / BUN, dan hemostasis. Pada pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan anemia, leukositosis, peningkatan laju endap darah.

Oleh karena pada pasien endokarditis bisa terjadi acute kidney injury, pemeriksaan elektrolit, kreatinin, BUN, menjadi penting.

Pemeriksaan spesifik lainnya berupa komplemen C3, C4, dan CH50 (kadar menurun pada endokarditis), serta faktor rheumatoid (positif pada 50% kasus).

Pemeriksaan urinalisis pun diperlukan untuk pasien endokarditis, mengingat adanya manifestasi klinis hematuria dan proteinuria pada separuh kasus endokarditis. [3]