Pada anamnesis perlu diidentifikasi faktor risiko kardiak dan non-kardiak, serta keluhan pasien.[1-3]

Keluhan Pasien

Pasien umumnya mengeluhkan demam mendadak (>38⁰C), menggigil, malaise, dan fatigue. Temuan ini dapat tersembunyi atau tidak muncul pada pasien lansia, atau pada penggunaan obat antipiretik, antibiotik, dan imunosupresan.[1,3]

Demam pada endokarditis akut umumnya tinggi dan mendadak, sedangkan demam pada endokarditis subakut bersifat hilang timbul. Pada pacemaker infective endocarditis (PIE), demam dapat menjadi satu-satunya presentasi klinis pada pasien. Pada intravenous drug abuse infective endocarditis (IVDAIE), terjadi cotton wool fever di mana demam hilang beberapa jam setelah rawat inap. Pada blood culture negative infective endocarditis (BCNIE), pasien umumnya afebris.

Gejala non-spesifik lain yang dapat muncul yaitu anoreksia, nyeri kepala, pingsan, keringat dingin di malam hari, sindrom seperti influenza (influenza-like syndromes), sindrom seperti polimialgia (polymyalgia-like syndromes), dan kelemahan umum.[1-3]

Endokarditis Akut

Manifestasi klinis pada endokarditis akut lebih agresif. Demam tinggi, menggigil, dan gejala gagal jantung kongestif pada endokarditis akut memiliki onset cepat sehingga mudah dikenali.[2,3]

Endokarditis Subakut

Gejala endokarditis subakut onset dini umumnya lebih ringan. Namun, tanpa terapi, dapat muncul fenomena emboli seperti meningitis akut dengan cairan spinal steril, hemiplegia pada regio distribusi ateri serebri media, kebutaan unilateral akibat oklusi arteri retinalis, infark miokard akibat embolisasi arteri koroner, dan infark paru pada emboli jantung kanan.[2,3]

Healthcare Associated Infective Endocarditis (HCIE)

Pada healthcare associated infective endocarditis (HCIE), dapat muncul tanda dan gejala sepsis seperti hipotensi, asidosis metabolik, demam, leukositosis, dan kegagalan organ multipel. Sumber bakteremia dapat berasal dari infeksi organ lain atau dari kateter vena sentral.[2,3]

Intravenous Drug Abuse Infective Endocarditis (IVDAIE)

Dua per tiga kasus intravenous drug abuse infective endocarditis (IVDAIE) tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan tidak ditemukan murmur sehingga diagnosis IE sering terlewatkan. Pada IVDAIE dapat muncul manifestasi pleuropulmonal seperti pneumonia dan empiema, panoptalmitis, atau aneurisma mikotik disertai ruptur. Gejala dispnea, batuk, dan nyeri dada sering muncul karena predominansi keterlibatan katup trikuspid.[2,3]

Blood Culture Negative Infective Endocarditis (BCNIE)

Blood culture negative infective endocarditis (BCNIE) jarang terjadi. Manifestasi yang dapat muncul pada BCNIE antara lain gagal jantung kongestif berat, gagal ginjal, emboli steril multipel, splenomegali masif, anemia berat, pigmentasi kecoklatan pada wajah, nyeri paha bilateral, dan edema kaki masif.[2,3]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik memiliki peran yang rendah untuk diagnosis endokarditis, sehingga pemeriksaan fisik yang normal belum dapat mengeksklusi diagnosis.[2,3]

Pemeriksaan Tanda Vital

Pada pemeriksaan tanda vital, dapat ditemukan demam, takipnea, dan takikardia terutama pada kondisi insufisiensi katup atau infeksi sistemik yang mendasari. Hipotensi dapat terjadi akibat syok kardiogenik atau syok septik pada perforasi katup akut.[1,2]

Pemeriksaan Jantung

Pada pemeriksaan jantung, dapat ditemukan murmur onset baru atau lama, aritmia jantung, dan pericardial rub. Tanda gagal jantung kongestif dapat ditemukan jika terdapat insufisiensi akut pada katup jantung kiri.

Pada endokarditis yang melibatkan katup trikuspid, manifestasi pulmonar, seperti nyeri dada pleuritik, lebih menonjol. Murmur mungkin tidak terdengar pada endokarditis yang melibatkan katup trikuspid karena tekanan yang relatif rendah di katup ini.[1,2]

Pemeriksaan Paru

Pada pemeriksaan paru dapat ditemukan pleural friction rub, dan ronki paru bilateral seiring regurgitasi katup aorta atau mitral yang berat.[1,2]

Pemeriksaan Abdomen

Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan splenomegali atau peritonitis yang mengindikasikan perforasi usus akibat oklusi arteri mesenterium.[1,2]

Pemeriksaan Kulit

Pada pemeriksaan dermatologi, dapat ditemukan sekuele kulit hemoragik dan imunologis seperti peteki, Osler nodes, dan splinter hemorrhage. Peteki dapat muncul di konjungtiva palpebra, dorsum manus atau pedis, abdomen, dada, mukosa oral, dan palatum mole.

Osler nodes berupa nodul kecil yang nyeri berwarna merah-ungu yang ditemukan di bantalan ujung jari, telapak kaki, serta regio tenar dan hipotenar telapak tangan. Lesi Janeway adalah makula atau plak eritema ireguler yang tidak nyeri, berdiameter 1-4 mm, dan sering ditemukan di regio tenar dan hipotenar telapak tangan, juga telapak kaki. Splinter hemorrhage yaitu perdarahan subungual berupa garis hitam pada kuku.[1,2]

Pemeriksaan Mata

Pada pemeriksaan mata dapat ditemukan perdarahan konjungtiva, atau bintik Roth, yaitu perdarahan retina dengan bagian tengah yang pucat.[1,2]

Temuan Pemeriksaan Fisik Lain

Temuan pemeriksaan fisik lainnya pada endokarditis infektif yaitu kaku leher, delirium, pucat, clubbing finger, dan artritis asimetris (pada 1-3 sendi).[1,2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding endokarditis mencakup sindrom koroner akut, atrial myxoma, dan diseksi aorta.[1,6]

Sindrom Koroner Akut

Nyeri dada pada endokarditis dapat menyerupai nyeri dada pada sindrom koroner akut. Pemeriksaan elektrokardiografi dapat dengan jelas membedakan diagnosis, di mana pada sindrom koroner akut dapat ditemukan deviasi ST, inversi T, Q patologi, atau left bundle branch block (LBBB) baru, sedangkan pada endokarditis dapat ditemukan pemanjangan interval PR dan blokade atrioventrikel (AV block).[1,6]

Diseksi Aorta

Diseksi aorta juga memiliki gambaran klinis yang mirip dengan endokarditis, yaitu nyeri dada, pingsan, aritmia, gejala stroke, dan ditemukan murmur. Nyeri dada pada diseksi aorta bersifat mendadak dan hebat, terasa seperti sobek dan menjalar ke punggung atau abdomen.

Selain itu, pada diseksi aorta akan ditemukan pulsus defisit dan perbedaan tekanan darah antara lengan kiri dan kanan di mana hal ini tidak ditemukan pada endokarditis. Pemeriksaan echocardiography dapat dengan jelas membedakan gambaran diseksi aorta dan lesi endokarditis.[1,7]

Atrial Myxoma

Murmur onset baru pada pasien usia muda yang nampak sehat perlu dipertimbangkan diagnosis banding atrial myxoma. Atrial myxoma memiliki presentasi klinis non-spesifik yang mirip dengan endokarditis. Gambaran lesi tumor dan lesi infeksi endokarditis dapat dibedakan dengan pemeriksaan echocardiography.[1,8]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis endokarditis, menilai lesi terkait endokarditis, menilai komplikasi, mengidentifikasi sumber bakteremia, dan memprediksi prognosis.[2,3]

Echocardiography

Echocardiography merupakan pemeriksaan radiologi lini pertama untuk mendiagnosis endokarditis. Echocardiography dapat menilai kerusakan struktural dan fungsional jantung, memprediksi prognosis, dan membantu follow up terapi antibiotik dan perioperasi. Pada beberapa kasus, mungkin dibutuhkan modalitas pencitraan lanjutan seperti CT scan, PET scan, SPECT scan, atau MRI untuk mengonfirmasi atau mengeksklusi diagnosis, menilai perluasan lesi jantung, dan mendeteksi komplikasi ekstrakardiak.

Pemeriksaan echocardiography terutama dilakukan untuk menilai karakteristik dan ukuran vegetasi, mengidentifikasi adanya komplikasi perivalvular, dan fistula intrakardiak. Temuan vegetasi pada echocardiography mengarah ke prognosis yang buruk. Beberapa karakteristik vegetasi yang menjadi faktor prediktor terjadinya embolisasi sistemik antara lain vegetasi katup yang besar (diameter >10 mm), vegetasi multipel, vegetasi yang menggantung (mobile), vegetasi non-kalsifikasi, vegetasi yang terus membesar, dan prolaps vegetasi.[2,3]

Pilihan Teknik Echocardiography:

Terdapat 2 teknik echocardiography, yaitu transthoracic echocardiography (TTE) dan transesophageal echocardiography (TEE). Dalam menilai katup jantung, TTE memiliki spesifisitas yang lebih tinggi namun sensitivitas yang lebih rendah dibandingkan TEE. Pada sebagian besar kasus, pemeriksaan TTE saja cukup. TEE dilakukan jika hasil TTE inkonklusif atau negatif namun kecurigaan klinis tinggi, serta untuk menilai komplikasi lokal.

Jika hasil TEE tetap negatif namun kecurigaan klinis tinggi, TEE dapat diulang setelah 3-5 hari. TEE juga dapat diulang jika ditemukan komplikasi intrakardiak baru pada perjalanan penyakit IE.[1-3]

Kultur Darah

Kultur darah dilakukan untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebab dan melakukan tes kepekaan terhadap antibiotik. Kultur darah sebaiknya dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik untuk menghindari hasil negatif palsu. Sampel sebaiknya diambil dari vena perifer dibandingkan vena sentral karena risiko kontaminasi dan interpretasi yang salah.[2,3]

Hasil negatif palsu dapat terjadi akibat penggunaan antibiotik sebelum pengambilan sampel kultur, penyebab jamur atau organisme fastidious yang membutuhkan medium kompleks untuk pertumbuhannya, atau volume sampel darah yang tidak adekuat. Serologi dapat dilakukan untuk mendeteksi organisme patogen fastidious pada BCNIE.[2-4]

Selama menunggu hasil kultur, identifikasi presumtif dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram untuk menentukan terapi empirik presumtif.[1,3]

Pemeriksaan Mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik meliputi pewarnaan Gram. Selain itu, pewarnaan hematoksilin-eosin dapat dikerjakan jika dicurigai endokarditis disebabkan oleh Staphylococcus. Pewarnaan Grocott-Gomori methenamine silver digunakan untuk mengidentifikasi Streptococcus. Pewarnaan periodic acid-Schiff digunakan untuk mengidentifikasi T. whipplei. Pada 60% kasus, pewarnaan Gram pada jaringan katup jantung tetap positif selama terapi aktif.[1,3]

Rontgen Toraks

Rontgen toraks 2 posisi dapat menunjukkan abses paru, infiltrat, atau efusi pleura. Pada kasus insufisiensi katup jantung kiri yang berat, dapat ditemukan edema kardiopulmonar, kardiomegali, atau sefalisasi corakan vaskular paru.[1,2]

Elektrokardiografi (EKG)

Pemeriksaan EKG dapat normal, atau menunjukkan pemanjangan interval PR yang mengindikasikan adanya hambatan konduksi. Blokade atrioventrikel (AV block) dan hambatan konduksi interventrikular dapat menunjukkan keterlibatan septum jantung dan katup aorta yang mengarah ke prognosis yang buruk.[1,2]

CT Scan

CT scan dapat digunakan untuk mendeteksi lesi dan sumber bakteremia ekstrakardiak. CT scan memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 86% dalam mendeteksi lesi perdarahan dan iskemik pada komplikasi neurologi. Dalam menilai komplikasi perivalvular, CT scan lebih akurat dibandingkan TEE, sedangkan echocardiography lebih superior dalam mendeteksi lesi valvular, terutama vegetasi kecil <10 mm yang biasanya tidak terdeteksi dengan CT scan.[2,3]

CT scan kardiak dapat digunakan untuk menilai penyakit arteri koroner sebelum operasi jantung pada pasien endokarditis. CT scan otak dan seluruh tubuh dapat digunakan untuk mendeteksi komplikasi sistemik, termasuk emboli septik. CT angiografi dapat digunakan untuk mendeteksi aneurisma arteri mikotik di hampir semua lokasi pembuluh darah, termasuk sistem saraf pusat.[1,3]

MRI

MRI dapat digunakan untuk mendeteksi komplikasi jantung dan neurologi pada endokarditis. MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada CT scan dalam mendeteksi komplikasi neurologi.

Komplikasi neurologi yang dapat terdeteksi dengan MRI yaitu lesi iskemik, perdarahan parenkim atau subaraknoid, abses, aneurisma mikotik, spondylodiscitis, osteomielitis vertebra, abses atay inflamasi paravertebral dan epidural, erosi tulang, edema diskus dan vertebra.[3,9]

Nuclear Imaging

PET scan dan SPECT scan dapat dilakukan jika hasil echocardiography inkonklusif. PET scan memiliki sensitivitas 86% dan spesifisitas 84%, sedangkan SPECT scan memiliki sensitivitas 64-90% dan spesifisitas 36-100%. SPECT scan dilakukan jika PET scan tidak tersedia.

PET scan seluruh tubuh dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi ekstrakardiak, aneurisma mikotik, dan lokasi sumber masuknya infeksi. PET scan dapat mengidentifikasi emboli septik di lien, paru, ginjal, hati, spinal (spondylodiscitis), otot dan sendi (artritis septik). PET scan kurang cocok untuk mendeteksi emboli septik serebri dan aneurisma mikotik di arteri intraserebral.

PET scan juga dapat digunakan untuk memonitor terapi antimikroba jangka panjang pada pasien endokarditis yang terindikasi operasi namun tidak memungkinkan untuk dioperasi karena berisiko tinggi.[3,9]

Kriteria Diagnostik

Penetapan diagnosis endokarditis infektif didasarkan pada kriteria Duke yang telah dimodifikasi berdasarkan European Society of Cardiology tahun 2023. Kriteria ini merupakan integrasi dari pemeriksaan klinis, mikrobiologi, dan radiologi, yang terbagi menjadi kriteria mayor dan kriteria minor.[1,2,3]

Kriteria Mayor

Kriteria mayor yang pertama mencakup kultur darah positif terhadap endokarditis infektif:

• Mikroorganisme tipikal konsisten terhadap endokarditis infektif dari 2 sampel kultur darah, ATAU
• Mikroorganisme konsisten terhadap endokarditis infektif dari sampel kultur darah yang positif secara persisten, yaitu: (1) ≥2 kultur positif pada selisih waktu pengambilan sampel >12 jam, atau (2) 3 sampel atau mayoritas dari ≥4 sampel darah yang diambil terpisah (selisih waktu pengambilan sampel pertama dan terakhir ≥1 jam), ATAU
• 1 hasil kultur positif terhadap burnetiiatau titer antibodi IgG fase I >1:800.

Kriteria mayor kedua adalah ditemukan gambaran endokarditis pada echocardiography, CT kardiak, PET scan, atau SPECT scan. Gambaran dapat berupa massa intrakardiak pada katup atau struktur penyangga jantung yang sejalur dengan aliran regurgitasi, massa intrakardiak pada material yang diimplan dalam jantung tanpa adanya penjelasan anatomi yang mungkin, abses miokardium, dehisensi parsial pada katup prostetik, atau regurgitasi katup onset baru.

Kriteria Minor

Kriteria minor endokarditis infektif mencakup:

• Memiliki faktor risiko
• Demam tinggi
• Emboli vaskular: abses dan infark atauu emboli paru dan sistemik, komplikasi septik osteoartikular hematogen, aneurisma mikotik, lesi hemoragik atau iskemik intrakranial, perdarahan konjungtiva, lesi Janeway

• Fenomena imunologi: glomerulonefritis, Osler nodes, bintik Roth, faktor reumatoid
• Bukti mikrobiologi: kultur darah positif yang tidak memenuhi kriteria mayor di atas, bukti serologi infeksi aktif oleh mikroorganisme penyebab endokarditis.

Interpretasi Kriteria Diagnosis

Diagnosis dibedakan menjadi definitif, possible, atau rejected. Diagnosis definitif ditegakkan jika ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan ≥3 kriteria minor, atau 5 kriteria minor.

Diagnosis possible ditegakkan jika ditemukan 1 kriteria mayor dan 1-2 kriteria minor, atau 3-4 kriteria minor. Diagnosis rejected ditegakkan jika tidak ditemukan kriteria definitif ataupun possible di atas dengan atau tanpa diagnosis alternatif lain yang kuat.[2,3]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Alexandra Francesca Chandra