Penjepitan Tali Pusat Tertunda

Oleh dr. Tanessa Audrey Wihardji

Penjepitan tali pusat tertunda pada bayi baru lahir terbukti bermanfaat, baik pada bayi prematur maupun cukup bulan. Studi-studi sebelumnya memang menyatakan bahwa penundaan penjepitan tali pusat disarankan untuk dilakukan pada bayi prematur karena hasil penelitian yang signifikan lebih baik dibandingkan penjepitan tali pusat segera setelah lahir.

Depositphotos_8125624_m-2015_compressed

Saat ini di kebanyakan fasilitas kesehatan, penjepitan tali pusat dilakukan sesaat setelah kelahiran, biasanya di bawah 10-15 detik setelah bayi lahir. Hal ini disebut dengan penjepitan tali pusat segera (Immediate Cord Clamping/ICC). Penjepitan tali pusat tertunda atau Delayed Cord Clamping (DCC) menurut rekomendasi WHO adalah penjepitan tali pusat di atas 1 menit setelah kelahiran.[1] Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologists Committee on Obstetric Practice, penundaan penjepitan tali pusat yang direkomendasikan adalah setidaknya 30-60 detik setelah kelahiran pada bayi cukup bulan dan prematur yang tidak membutuhkan ventilasi tekanan positif.[2] Artikel ini akan membahas keuntungan dan risiko dari penundaan penjepitan tali pusat, pada keadaan bagaimana penundaan penjepitan tali pusat dilakukan, dan apakah rekomendasi ini dapat diterapkan di Indonesia.

Manfaat Penjepitan Tali Pusat Tertunda pada Bayi Cukup Bulan

Penelitian menemukan bahwa sebanyak 80-100 mL volume darah dapat ditransfer dari plasenta ke bayi baru lahir dalam waktu 1-3 menit pertama kehidupan. Penambahan volume darah ini pada bayi cukup bulan dapat meningkatkan haemoglobin/hematokrit hingga usia 4-12 bulan.

Volume darah tambahan menambahkan kadar besi sebanyak ± 40-50 mg/kgBB. Tambahan kadar besi ini jika dikombinasikan dengan kadar besi darah pada bayi cukup bulan (75mg/kg) sangat berguna untuk mencegah kejadian anemia defisiensi besi pada tahun pertama kehidupan. Level ferritin dalam darah lebih tinggi pada bayi DCC dibanding ICC hingga 6 bulan pertama kehidupan dengan rata-rata perbedaan sebesar +11,8µg/L (95% CI 4,07-19,53).[3]  Anemia defisiensi besi sering terjadi pada anak dibawah usia 5 tahun, hal ini dapat dicegah dengan memberikan suplementasi zat besi, namun implentasinya sulit direalisasikan pada negara dengan pendapatan rendah dengan keterbatasan suplai.[4] Maka penundaan penjepitan tali pusat merupakan salah satu cara mencegah kejadian anemia defisiensi besi pada negara pendapatan rendah dengan keterbatasan suplai seperti Indonesia.

Bayi cukup bulan dengan penjepitan tali pusat tertunda juga memiliki tingkat survival lebih tinggi terhadap malaria pada daerah endemik. Selain itu, karena efek kompetitif antara besi dan timah, bayi cukup bulan dengan penjepitan tali pusat tertunda yang tinggal di daerah dengan polusi tinggi memiliki tingkat sirkulasi timah dalam darah yang lebih rendah.[4]

Penelitian mengenai keuntungan jangka panjang DCC masih terbatas, namun pada beberapa penelitian kohort yang ada, neonatus dinilai selama usia 4 bulan sampai 4 tahun didapatkan bahwa pada usia 4 tahun  neonatal dengan ICC memiliki skor lebih rendah dalam bidang sosial dan motorik halus dibanding kelompok neonatal dengan DCC. [2,5]

Manfaat Penjepitan Tali Pusat Tertunda pada Bayi Prematur

Penjepitan tali pusat segera menyebabkan tidak adanya aliran darah menuju ventrikel kanan jantung bayi sehingga terjadi penurunan curah jantung kanan hingga mencapai 50%. Pada bayi prematur dengan penjepitan tali pusat tertunda, penambahan volume darah tersebut secara signifikan menyebabkan aliran vena cava superior tidak terhenti sehingga bayi dapat mempertahankan curah jantung ventrikel kanan dan isi sekuncup hingga 48 jam setelah kelahiran. Hal ini juga mempengaruhi peredaran darah serebral sehingga terjadi oksigenasi yang lebih baik pada 4 jam kehidupan (69,9% vs 65,5%) dan bertahan hingga 24 jam kehidupan (71,3% vs 68,1%).[6]

Penjepitan Tali Pusat Tertunda pada Bayi Prematur yang membutuhkan Resusitasi Segera

Perdebatan penjepitan tali pusat tertunda terjadi pada keadaan gawat janin dan/atau asfiksia neonatal yang memerlukan resusitasi neonatus segera, di mana penjepitan tali pusat tertunda dianggap menunda waktu penyelamatan bayi. Namun sebaliknya, justru pada saat seperti ini penjepitan tali pusat tertunda memberikan keuntungan paling bermakna. Gawat janin akibat kompresi tali pusat intrauterin disebabkan oleh darah yang mengandung oksigen tidak bisa masuk dari plasenta ke fetus sehingga volume darah kaya oksigen ini mengalami penurunan dalam sirkulasi darah fetus. Penambahan sirkulasi darah teroksigenasi melalui transfusi plasental dengan tindakan penjepitan tali pusat tertunda memberikan efek yang sangat positif pada keadaan gawat janin tersebut, dan seharusnya dianggap sebagai langkah pertama pada resusitasi neonatus. Menurut panduan WHO ‘Guidelines on Basic Newborn Resuscitation’, apabila ada kemampuan dan ketersediaan alat, resusitasi ventilasi tekanan positif (VTP) dapat dikerjakan tanpa dilakukan pemotongan tali pusat terlebih dahulu.[1] Namun apabila tidak ada pengalaman sebelumnya, maka neonates yang memerlukan VTP harus dilakukan penjepitan tali pusat segera agar resusitasi ventilasi dapat dilakukan sesegera mungkin.[1] Dengan bertambahnya volume darah maka kebutuhan tranfusi darah untuk mengatasi tekanan darah sistemik yang rendah (RR 0,39; 95% CI 0,18-0,85) dan anemia akan berkurang (RR 0,49 ; 95% CI 0,31-0,81).[7] Hal ini disarankan untuk dilakukan di negara berkembang seperti Indonesia karena terbatasnya ketersediaan darah  yang tidak selalu ada setiap saat. [3]

Apabila bayi gawat janin langsung dilakukan penjepitan tali pusat sesaat setelah kelahiran, kehidupannya sepenuhnya bergantung pada keefektifitasan ventilasi resusitasi neonatus untuk mengubah darah deoksigenasi menjadi darah kaya oksigen. Namun jika volume darah ventrikel kanan sudah berkurang ~50% dan ventilasi pada resusitasi tidak berjalan dengan baik, tekanan paru-paru akan tetap tinggi sehingga darah dari ventrikel kanan tidak dapat masuk ke sirkulasi pulmonari dan menuju ventrikel kiri. Turunnya curah jantung ventrikel kiri akan ditata laksana dengan pemberian cairan bolus cepat pada langkah resusitasi neonatus. Hal ini memiliki efek samping terjadinya perdarahan intraventrikular otak (Intraventricular Haemorrhage/IVH) terutama pada bayi yang masih sangat prematur karena keadaan vaskular serebri yang sudah dilatasi maksimal dan sistem autoregulasi serebral yang masih imatur. Maka dengan dilakukannya DCC dapat mencegah kejadian perdarahan intraventrikular secara signifikan (p<0,002) dibandingkan ICC (RR 0,59; 95% CI 0,41-0,85).[8]

Efek Samping Penjepitan Tali Pusat Tertunda

Risiko efek samping penjepitan tali pusat tertunda adalah terjadinya polisitemia, hiperbilirubinemia dan kebutuhan fototerapi, acute respiratory distress syndrome (ARDS), serta perdarahan maternal. Walau demikian, penelitian terkini menemukan tidak semua risiko efek samping tersebut terbukti. Berikut adalah bahasan masing-masing risiko efek samping.

Polisitemia

Polisitemia adalah keadaan di mana eritrosit dalam sirkulasi terlalu banyak, dibuktikan secara obyektif dengan pemeriksaan hematokrit >65%. Hal ini dapat menyebabkan masalah sirkulasi, pernafasan, hiperbilirubinemia, dan hiperviskositas. Teori menyebutkan bahwa penjepitan tali pusat tertunda dapat menyebabkan polisitemia karena volume darah yang bertambah dari transfusi plasenta. Namun belum ada penelitian yang menyebutkan bahwa penjepitan tali pusat tertunda secara signifikan dan konsisten meningkatkan risiko terjadinya polisitemia.[4,10] Meta analisis menyebutkan tidak ada perubahan signifikan atau peningkatan risiko polisitemia ketika dilakukan penjepitan tali pusat tertunda (RR 0,39; 95% CI 0,12-1,27; n=463).[3,9]

Hiperbilirubinemia dan Kebutuhan Fototerapi

Meta analisis menemukan bahwa penjepitan tali pusat tertunda tidak menyebabkan peningkatan kadar bilirubin dalam 24 jam pertama kehidupan (RR 1,35; 95% CI 1,00-1,81).[11] Namun pada penelitian meta-analisis 1762 infantum didapatkan bahwa kejadian klinis ikterik dan membutuhkan tata laksana foto terapi lebih tinggi pada kelompok bayi dengan DCC (RR 0,62; 95% CI 0,41-0,96).[9]

Risiko efek samping ini membuat penjepitan tali pusat tertunda tidak disarankan dilakukan di daerah dengan fasilitas kesehatan yang terbatas atau pada masyarakat menengah ke bawah yang tidak memiliki asuransi kesehatan.

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Penelitian mengenai hubungan penjepitan tali pusat tertunda dengan ARDS masih inkonklusif. Meta-analisis menyatakan bahwa kelompok DCC dan ICC memiliki kemungkinan ARDS yang sama besar (RR 0,70; CI 0,22-2,19; n=835).[9] Takipnea transien pada neonatus dapat terjadi karena tertundanya absorbsi cairan paru karena meningkatnya volume darah pada penjepitan tali pusat tertunda. Penelitian lain menemukan peningkatan laju nafas pada bayi dengan DCC namun tidak membutuhkan terapi respiratori (terapi oksigen hingga 24 jam kehidupan).[12]

Perdarahan Maternal

ICC merupakan metode yang lebih sering digunakan saat ini diikuti dengan manajemen aktif kala 3 untuk mencegah terjadinya perdarahan post-partum. Walau demikian, penerapan penjepitan tali pusat tertunda tidak meningkatkan risiko perdarahan post-partum. Penelitian pada 2,200 wanita menemukan tidak adanya hubungan antara penjepitan tali pusat tertunda dengan perdarahan post-partum, peningkatan volume kehilangan darah saat partus, maupun perbedaan kadar hemoglobin hingga membutuhkan transfusi. Namun pada keadaan perdarahan maternal, syok (ketidakstabilan hemodinamik), dan letak plasenta abnormal (plasenta previa dan abrutio) maka penjepitan tali pusat tertunda tidak dapat dilakukan.[2,9]

Proses dan Teknik Penjepitan Tali Pusat Tertunda

Penjepitan tali pusat tertunda adalah proses transfusi darah dari plasenta menuju fetal secara pasif. Posisi infantum dapat diletakkan di atas perut atau dada ibu untuk memulai rangsangan sentuhan kulit, atau dipegang oleh operator/asisten operasi jika persalinan dilakukan secara Caesar. Pada saat ini lakukan rangsangan untuk membuat infantum menangis atau bernafas dengan menepuk telapak kaki atau punggu bayi kemudian selimuti infantum dengan kain kering untuk menjaga temperatur tubuhnya. Jika terdapat sekret atau mekonium yang mengobstruksi jalan nafas, bersihkan dengan alat penghisap lendir/suction. Kemudian lakukan penilaian skor APGAR sambil menunggu sisa waktu penjepitan tali pusat tertunda tersebut (30-60 detik).

Proses penjepitan tali pusat tertunda ini tidak boleh dilakukan bersamaan dengan manajemen aktif kala 3, termasuk penggunaan medikamentosa uterotonika sebelum dilakukannya penjepitan tali pusat tertunda. Kontraindikasi dilakukannya penjepitan tali pusat tertunda adalah sebagai berikut:

  • Masalah maternal: perdarahan, syok (hemodinamik tidak stabil), letak plasenta abnormal (plasenta previa, plasenta abrutio)
  • Masalah fetal/neonatal: sirkulasi plasenta-fetal tidak intak (plasenta abrutio, plasenta previa, IUGR dengan evaluasi Doppler yang abnormal, dan avulsi tali pusat)

Apabila terdapat masalah di atas, tindakan penjepitan tali pusat segera adalah pilihan utama yang harus dilakukan.[2]

Referensi