Penilaian Pasien dengan Homonymous Hemianopia

Oleh :
dr. YA Laksmita, SpM

Penilaian pasien dengan keluhan homonymous hemianopia memerlukan pemeriksaan yang tepat, teliti dan sistematik, untuk dapat menentukan etiologi dan lokasi lesi. Homonymous hemianopia yang didapatkan secara akut merupakan tanda adanya kelainan intrakranial serius yang membutuhkan evaluasi segera. Hemianopsia adalah kehilangan penglihatan setengah lapang pandang mata, sedangkan hemianopsia homonim (homonymous hemianopia) didefinisikan sebagai kehilangan penglihatan pada satu sisi lapang pandang yang sama di kedua mata. [1,2]

Terminologi pada Homonymous Hemianopia

Berdasarkan luas dan bentuk defek lapang pandangnya, terdapat sejumlah terminologi yang digunakan dalam diagnosis homonymous hemianopia, yaitu:

  • hemianopsia homonim komplit, yaitu bila defek lapang pandang didapatkan lengkap pada seluruh area di separuh sisi penglihatan (seluruh hemifield)
  • hemianopsia homonim inkomplit, yaitu bila defek lapang pandang didapatkan tidak memenuhi seluruh area di separuh sisi penglihatan
  • quadrantanopia, yaitu bila defek didapatkan pada 1 kuadran lapang pandang, baik pada regio superior maupun inferior
  • hemianopsia dengan macular sparing, yaitu bila defek lapang pandang secara spesifik menyisakan atau tidak melibatkan area penglihatan makula (area sentral)[1,2]

Sumber Gambar: Nunh Huh, Wikimedia Commons, 2004. Gambar 1. Homonymous Hemianopia Kiri. Sumber Gambar: Nunh Huh, Wikimedia Commons, 2004.

Konfigurasi atau bentuk area lapang pandang yang hilang pada kedua mata tidak selalu persis sama. Oleh karena itu, homonymous hemianopia inkomplit diklasifikasikan menjadi hemianopsia homonim kongruen (pola defek lapang pandang sama antara kedua mata), dan hemianopsia homonim inkongruen (pola defek lapang pandang yang tidak persis sama antara kedua mata).[4]

Luas, bentuk dan kongruensi defek lapang pandang berdasarkan terminologi di atas dapat memberikan petunjuk dalam memperkirakan lokasi lesi dan etiologi pada hemianopsia homonim.[4]

Etiologi Homonymous Hemianopia

Homonymous hemianopia dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi, yang tersering (95% kasus) adalah trauma kepala, tumor otak, serta stroke (cerebrovascular disease). Penyebab lainnya mencakup infeksi, malformasi arteriovena, demielinasi, migrain, malformasi kongenital, cedera hipoksik atau hemoragik perinatal, leukoensefalopati, pasca bedah otak, eklamsia, epilepsi, toksisitas obat dan hiperglikemik nonketotik. [1-3]

Untuk menentukan sisi lesi pada otak, perlu diingat bahwa serabut saraf retina nasal (yang bertanggung jawab akan lapang pandang temporal) akan mengalami persilangan di kiasma optikum. Oleh karena itu, kelainan pada traktus optikus, nukleus genikulatum lateral, radiasi optikus,  maupun korteks visual di lobus oksipital di satu sisi otak akan menyebabkan defek lapang pandang nasal pada mata ipsilateral, dan defek lapang pandang temporal pada mata kontralateral. Sebagai contoh, apabila lesi terletak pada jaras visual otak sisi kiri, maka pasien mengalami homonymous hemianopia kanan, yaitu defek lapang pandang temporal di mata kanan dan defek lapang pandang nasal di mata kiri. [1-3]

Dengan menilai kongruensi serta pola defek lapang pandang, estimasi lokasi lesi dapat ditentukan apakah terletak anterior dari nukleus genikulatum lateral (NGL), tepat pada NGL, atau posterior dari NGL seperti pada korteks visual di lobus oksipital. Pada kondisi homonymous hemianopia lesi terletak di posterior dari kiasma optikum.  [2,4]

Gambar 2. Skema lokasi lesi penyebab defek lapang pandang. Sumber Gambar: Albert Kok, Wikimedia Commons, 2007. Gambar 2. Skema Lokasi Lesi Penyebab Defek Lapang Pandang. Sumber Gambar: Albert Kok, Wikimedia Commons, 2007.

Lesi pada Anterior dari Nukleus Genikulatum Lateral (NGL)

Untuk lesi yang terletak di anterior NGL, yaitu pada traktus optikus (area 3 pada gambar 2), defek lapang pandang dapat bersifat komplit maupun inkomplit. Pada umumnya, defek lapang pandang inkomplit disebabkan lesi traktus optikus yang bersifat inkongruen. [1,4]

Lesi pada Nukleus Genikulatum Lateral (NGL)

Bila terjadi lesi tepat di NGL, defek lapang pandang dapat tampak pada satu atau beberapa sektor sekaligus. NGL terdiri dari bagian dorsal, lateral maupun medial. Lesi yang berada pada bagian dorsal NGL menyebabkan defek lapang pandang di area sentral (regio makula). Lesi bagian lateral NGL menyebabkan defek lapang pandang di area superior, sedangkan lesi bagian medial NGL menyebabkan defek area inferior. [1,4]

Lesi pada Posterior dari Nukleus Genikulatum Lateral (NGL)

Pada lesi yang terletak posterior dari NGL, berlaku prinsip semakin kongruen suatu defek lapang pandang, semakin posterior letak dari lesi. Sebagai contoh, lesi di lobus oksipital cenderung lebih kongruen dibandingkan lesi di radiasi optikus. Lesi di posterior dari NGL dapat berada pada berbagai lobus otak. Tiap lobus dapat menimbulkan defek lapang pandang dengan pola khas masing-masing.  [1,2,4]

Lesi pada lobus temporal otak akan menyebabkan defek lapang pandang superior, sedangkan lesi lobus parietal menyebabkan defek di inferior dengan batas defek yang melandai di bagian superiornya. Lesi pada girus kuneus (girus yang letaknya superior) menyebabkan pola defek lapang pandang quadrantanopia inferior,  sedangkan lesi pada girus lingual (girus yang terletak di bawah) menyebabkan quadrantanopia superior. [1]

Lesi pada Lobus Oksipital

Defek dengan gambaran macular sparing umumnya disebabkan oleh lesi pada lobus oksipital. Hal ini disebabkan oleh area representasi makula yang luas di lobus oksipital disertai adanya suplai darah kolateral melalui arteri cerebri media ke area tersebut, sehingga umumnya terdapat area representasi makula yang masih berfungsi dengan baik. [1,2]

 

Faktor Risiko Homonymous Hemianopia

Pada pasien yang datang dengan keluhan homonymous hemianopia, diperlukan evaluasi mengenai karakter demografis dan faktor risiko. Kemungkinan etiologi berbeda antara pasien usia anak-anak, dewasa muda, dan usia lanjut. Etiologi terbanyak pada pasien dengan usia <18 tahun mencakup tumor otak, trauma otak, infark serebri, serta perdarahan serebri. Sedangkan pada pasien usia dewasa dan usia lanjut, penyebab tersering homonymous hemianopia adalah stroke, trauma otak dan tumor. Faktor risiko seperti riwayat hipertensi sistemik, riwayat trauma, diabetes mellitus, penurunan berat badan, dapat membantu menegakkan diagnosis etiologis. [1,4]

 

Gejala Klinis Homonymous Hemianopia

Gambaran yang lebih terperinci mengenai gejala penglihatan dapat mengarahkan pada kemungkinan etiologi pada pasien. Sejumlah kasus homonymous hemianopia dapat bersifat sementara, diikuti resolusi secara spontan, biasanya karena transient ischemic attack, serangan kejang, migrain, serta hiperglikemik nonketotik. [1]

Gejala penyerta dapat timbul bila lesi jaras visual meluas ke area sekitarnya. Lesi traktus optikus dapat melibatkan pedunkulus serebri, sehingga menimbulkan gejala hipotalamik seperti tekanan darah tinggi atau rendah, fluktuasi suhu badan, perubahan nafsu makan, dan insomnia. Lesi di traktus optikus maupun di radiks optikus, dapat melibatkan area lobus temporal otak sehingga berpotensi menimbulkan kejang serta gangguan memori dan auditori. Sedangkan lesi pada regio oksipital umumnya tidak menimbulkan gejala neurologis penyerta. [1]

 

Pemeriksaan Lapang Pandang (Perimetri)

Untuk mendiagnosis homonymous hemianopia dilakukan pemeriksaan lapang pandang. Pemeriksaan ini juga dapat  memberikan informasi penting bagi klinisi untuk menilai lokasi lesi. Lapang pandang dapat dinilai dengan sejumlah pilihan pemeriksaan antara lain tes konfrontasi, perimeter Goldmann, dan perimeter otomatis.

Tes Konfrontasi

Merupakan pemeriksaan lapang pandang yang paling sederhana  karena tidak dibutuhkan alat khusus. Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien dengan jarak 1 meter, menutup salah satu mata sembari meminta pasien juga menutup salah satu matanya dengan telapak tangan. Pasien diminta menyebutkan jumlah jari yang ditunjukkan oleh pemeriksa, hasilnya kemudian dibandingkan dengan lapang pandang pemeriksa. [5]

Kelemahan dari pemeriksaan ini adalah sensitivitasnya yang rendah, sehingga tidak dapat menilai luas dan bentuk defek lapang pandang secara mendetail. Selain itu, akurasinya rendah dalam mendiagnosis defek lapang pandang derajat ringan hingga sedang, serta hanya dapat mendeteksi sekitar 49% dari kasus defek lapang pandang berat. [1,6]

Perimeter Goldmann

Pemeriksaan lapang pandang Goldmann merupakan pemeriksaan lapang pandang menggunakan alat perimeter berbentuk mangkuk besar berwarna putih. Terdapat lampu berwarna terang sebagai stimulus yang dapat diatur tingkat iluminasi dan warnanya. Lampu tersebut dapat diletakkan berpindah-pindah sesuai keinginan pemeriksa, sedangkan pasien diminta selalu menatap ke bagian tengah dari mangkuk. Lokasi paling perifer dari stimulus yang masih dapat dideteksi oleh pasien merupakan batas terluar dari area lapang pandang pasien. Perimeter Goldmann memiliki sensitivitas yang cukup baik dalam mendeteksi dan menggambarkan kelainan lapang pandang secara detail, tetapi variabilitas antar pemeriksa pada perimeter Goldmann masih cukup besar bila dibandingkan dengan perimeter otomatis. [7]

Perimeter Otomatis (Humphrey and Octopus Perimetry)

Perimeter otomatis (automated perimetry) adalah pemeriksaan untuk memetakan lapang pandang. Memiliki prinsip pemeriksaan yang serupa dengan perimeter Goldmann, tetapi menggunakan bantuan komputer. Pemeriksaan ini dapat menilai defek lapang pandang secara akurat, bahkan pada defek lapang pandang yang minimal, serta tidak banyak bergantung pada kemahiran pemeriksa. [1,2,7]

Perimeter otomatis yang secara luas dipakai antara lain Humphrey perimetry.  Metode pemeriksaan yang sebaiknya digunakan pada perimetri Humphrey adalah SITA standard (Swedish Interactive Threshold Algorithm Standard), yang memiliki sensitivitas lebih baik dan lebih akurat dalam menilai progresi defek serial untuk kepentingan monitoring dibandingkan dengan metode SITA Fast. [1,2]

Pemeriksaan Papil Optik Dan Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD)

Pemeriksaan lain seperti pemeriksaan funduskopi papil optik dan Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD), dibutuhkan untuk memperkirakan letak lesi. Kedua pemeriksaan ini dapat dilakukan tanpa menggunakan peralatan canggih. Gambaran papil optik dapat dinilai melalui pemeriksaan funduskopi, baik dengan oftalmoskopi direk maupun dengan biomikroskopi slit-lamp. Gambaran papil optik secara terperinci umumnya sulit didapatkan dengan forehead lamp indirect ophthalmoscopy dengan lensa 20 D. Pemeriksaan RAPD dilakukan dengan menggunakan senter atau penlight. [2]

Gambaran band-atrophy pada funduskopi papil optik, yaitu gambaran papil optik yang pucat hanya pada sisi nasal dan temporal, merupakan penanda adanya lesi di traktus optikus sisi kontralateral dari mata tersebut. Warna pucat pada papil optik akan berkorelasi dengan adanya penipisan retinal nerve fiber layer (RNFL) pada pemeriksaan optical coherence tomography. Temuan berupa relative afferent pupillary defect (RAPD) atau Marcus-Gunn pupil juga merupakan penanda bahwa lesi terletak pada traktus optikus. RAPD dinilai dengan light-swinging-test dimana pemeriksa membandingkan antara kekuatan refleks cahaya langsung dengan refleks cahaya tidak langsung pada mata. [2]

Pemeriksaan Neuroimaging

Pemeriksaan neuroimaging perlu dilakukan pada seluruh pasien dengan homonymous hemianopia. MRI merupakan modalitas yang memiliki sensitivitas yang baik terhadap berbagai kelainan pada otak, serta lebih superior dibandingkan neuroimaging lain dalam mendeteksi stroke iskemik, plak demielinasi, tumor serta infeksi. Penggunaan kontras pada MRI juga dapat dipertimbangkan bila pemeriksaan non-kontras tidak menunjukkan adanya kelainan. Penggunaan gadolinium sebagai kontras akan meningkatkan sensitivitas MRI dalam mendeteksi tumor dan infeksi.[2]

CT-Scan non-kontras juga dapat menjadi pilihan karena ketersediaannya yang lebih umum, prosedur yang lebih cepat, serta biaya yang lebih terjangkau. CT-Scan dapat menilai adanya hemorrhagic stroke serta cukup baik digunakan pada kasus trauma.[2]

Kesimpulan

Homonymous hemianopia diakibatkan oleh lesi jaras visual yang terletak di posterior kiasma optikum, mencakup traktus optikus, nukleus genikulatum lateral (NGL), radiasi optikus, maupun lobus oksipital. Terdapat berbagai macam etiologi homonymous hemianopia, di antaranya gangguan vaskular, trauma, keganasan, infeksi, pasca pembedahan, atau lesi kongenital. Diperlukan penegakan diagnosis etiologis dan penentuan lokasi lesi secara agar tata laksana dapat diberikan secara optimal. Evaluasi mencakup pemeriksaan perimetri lapang pandang, funduskopi morfologi papil optik dan defek pupil, serta neuroimaging. Harus diperhatikan faktor usia, faktor risiko, juga gejala penyerta, sebagai kunci dalam diagnosis etiologi pasien dengan homonymous hemianopia.

 

Referensi