Luaran Neurologis pada Henti Jantung di Luar Rumah Sakit: Ventilasi atau Intubasi?

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Luaran neurologis pada kasus henti jantung di luar rumah sakit dipengaruhi oleh banyak faktor. Salah satu faktor yang banyak diteliti saat ini adalah manajemen jalan napas (airway management). Beberapa studi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada penggunaan ventilasi bag-mask dibandingkan intubasi trakea.

American Heart Association (AHA) memperkenalkan Chain of Survival untuk kasus henti jantung yang terjadi di luar rumah sakit (Out of Hospital Cardiac Arrest / OHCA). Tiga tahap dari chain of survival yang dapat dilakukan di luar rumah sakit tersebut adalah mengenali kondisi henti jantung dan aktivasi respon emergensi, melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP), dan melakukan defibrilasi. [1] Pada studi di Swedia mengenai henti jantung yang mendapatkan RJP di luar rumah sakit, ditemukan angka sintasan 30 hari sebesar 13.5% pada RJP hanya dengan kompresi dan 13.8% pada RJP standar. [2] Usia yang lebih muda dan irama jantung shockable memiliki angka keselamatan setelah RJP di luar rumah sakit dibanding sebaliknya. Durasi RJP dan jarak waktu antara kejadian henti jantung hingga RJP dimulai, diprediksi mempengaruhi luaran neurologis pada RJP di luar rumah sakit.[3]

shutterstock_657810997-min

Pada saat terjadi henti jantung, manusia diperkirakan memiliki cadangan oksigen yang cukup untuk menerima terapi oksigen lebih lanjut dalam waktu sekitar 4 menit. Penatalaksanaan jalan napas yang dapat dilakukan saat RJP, dimulai dari yang paling sederhana hingga kompleks adalah: RJP hanya dengan kompresi dada, mulut-ke-mulut, bag-valve-mask, jalur napas supraglotis dan intubasi trakea.[4]

Dalam beberapa tahun terakhir, peranan dari manajemen jalan napas pada RJP di luar rumah sakit banyak dipertanyakan karena dianggap memiliki lebih banyak risiko dibandingkan keuntungan. Kurangnya keuntungan yang didapat mungkin disebabkan karena kurangnya tenaga medis yang terlatih dan tingginya interupsi kompresi dada. Terlalu banyaknya usaha yang dilakukan untuk mempertahankan jalan napas justru berpotensi untuk mengurangi keuntungan yang didapat. Sehingga, manajemen jalan napas lanjutan, seperti intubasi trakea, pada kondisi di luar rumah sakit dapat ditunda kecuali dirasa sangat diperlukan.[5]

Salah satu faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan bantuan pernapasan pada dewasa adalah pemberian oksigen dengan volume tidal minimal 250 ml untuk mengatasi anatomical dead space.  Hal ini relatif lebih mudah diatur pada bantuan jalan napas yang menggunakan intubasi trakea dan terhubung dengan ventilator sehingga volume tidal nya dapat diatur. Pada pemberian ventilasi bag-mask, apabila prosedur dan tekniknya tidak dilakukan dengan benar, dapat terjadi kebocoran udara sehingga volume tidal tidak mencapai target. [7,8] Studi McDannold, et al, menemukan bahwa pemberian bantuan napas secara pasif pada kompresi dada berkelanjutan dalam RJP di luar rumah sakit menghasilkan tidal volume paling tinggi sebesar 124 ml. [6] Hal ini mengindikasikan bahwa tetap diperlukan manajemen jalan napas setelah beberapa menit pertama RJP.

Kelebihan oksigenasi pada saat RJP dapat menyebabkan hiperoksia yang membahayakan tubuh. Hal ini disebabkan karena hiperoksia dapat menyebabkan ketidakseimbangan Reactive Oxygen Species (ROS) sebagai radikal bebas dengan antioksidan yang berujung pada disfungsi dan kematian sel. Selain itu, hiperoksia dapat menyebabkan vasokonstriksi reaktif pada pembuluh darah di otak yang menyebabkan iskemia dan kerusakan akibat reperfusi. [9-11] Hal ini dapat menimbulkan gangguan luaran neurologis. Sehingga, pemberian oksigenasi mulai dari dilakukannya RJP pertama kali di luar rumah sakit perlu diperhatikan.[12]

Ventilasi Bag-Mask

Ventilasi menggunakan bag-mask lebih mudah dan cepat untuk dilakukan jika dibandingkan dengan intubasi trakea karena bisa dilakukan tanpa menghentikan kompresi dada, atau dilakukan dengan ritme 30:2. Pertolongan pernapasan ini dapat dilakukan dengan bantuan jalan napas orofaring atau nasofaring.[4] Lebih jauh lagi, pada sebuah uji acak terkontrol ditemukan bahwa tidak ada perbedaan sintasan antara melakukan ventilasi bag-mask sembari kompresi dada yang tidak dihentikan dibandingkan dengan pola 30:2.[13]

Meskipun ventilasi bag-mask relatif lebih mudah daripada intubasi trakea, namun usaha ini juga memiliki beberapa kelemahan yaitu adanya risiko barotrauma akibat inflasi paru yang besar, insuflasi gaster yang dapat menyebabkan muntah dan aspirasi. Penekanan krikoid pada saat ventilasi bag-mask direkomendasikan namun jarang dilakukan.[8]

Intubasi Trakea

Di antara semua manajemen jalan napas, intubasi trakea merupakan metode yang paling sulit. Keuntungan yang didapatkan adalah dapat melakukan pernapasan buatan tanpa interupsi pada saat kompresi dada, menghindari udara untuk masuk ke gaster dan melindungi paru dari aspirasi cairan dari gaster. Namun dikarenakan teknis yang sulit, waktu yang diperlukan untuk melakukan intubasi trakea relatif lebih lama. [4] Panduan dari European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 merekomendasikan penghentian kompresi dada hanya boleh kurang dari 5 detik untuk melakukan intubasi trakea.[14]

Secara umum, kegagalan intubasi trakea lebih dari 2 kali percobaan, meningkatkan risiko komplikasi, seperti desaturasi oksigen, aritmia, henti jantung, kerusakan otak dan kematian. [15] Sebuah studi menyimpulkan bahwa untuk mencapai angka kesuksesan intubasi sebanyak 90%, diperlukan setidaknya 50 kali intubasi trakea yang berhasil dilakukan dalam kurang dari dua kali percobaan. [16] Kegagalan intubasi pada percobaan pertama ditemukan berhubungan dengan penurunan kemungkinan yang signifikan dari Return of Spontaneous Circulation (ROSC). [5] Hal ini menggambarkan tingkat kesulitan intubasi dan berpotensi terjadinya kegagalan intubasi dan komplikasinya.

Perbandingan Ventilasi Bag-Mask dengan Intubasi Trakea

Studi Jabre, et al dengan desain uji klinis acak menemukan bahwa pemberian manajemen jalan napas dengan ventilasi bag-mask tidak lebih buruk dibandingkan dengan intubasi trakea, meskipun tidak konklusif. Fungsi neurologis pada hari ke-28 pada kelompok ventilasi bag-mask dan intubasi trakea tidak memiliki perbedaan yang bermakna (4.3% vs 4.2%, p untuk non inferioritas = 0.11). Namun, dalam analisis intention to treat, ditemukan bahwa intubasi trakea memiliki angka ROSC yang signifikan secara statistik dibandingkan ventilasi bag-mask (38.9% vs 34.2%, p = 0.03). Meskipun terjadi perbedaan tingkat ROSC, tetapi sintasan 28 hari pada kedua kelompok tidak ada perbedaan yang bermakna. Hal ini kemungkinan karena adanya bias akibat komplikasi terkait ventilasi. Sulitnya intubasi trakea menyebabkan interupsi kompresi dada semakin bertambah, sementara di sisi lain kompresi dada merupakan salah satu aspek penting pada RJP. Hal ini yang memungkinkan untuk menurunkan efektivitas dari RJP.[17]

AHA pada pembaharuan panduannya tahun 2019, tetap merekomendasikan manajemen jalan napas dengan ventilasi bag-mask atau manajemen jalan napas lanjutan pada RJP di luar rumah sakit. Manajemen jalan napas lanjut seperti intubasi trakea dipilih apabila memiliki angka kemungkinan sukses yang tinggi. Pelatihan ulang sebaiknya dilakukan untuk tenaga kesehatan yang akan melakukan intubasi trakea.[18]

Dalam sebuah penelitian oleh Lupton, et al, ditemukan bahwa manajemen jalan napas pada RJP di luar rumah sakit dengan ventilasi bag-mask memiliki tingkat kemungkinan ROSC yang sama dengan manajemen jalan napas lanjutan (intubasi trakea dan/atau jalur napas supraglotis). Pada kelompok yang hanya mendapat ventilasi bag-mask memiliki sintasan 72 jam, sintasan pada saat pemulangan, dan luaran neurologis yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok manajemen jalan napas lanjutan.[19]

Lupton, et al melakukan penelitian terhadap luaran neurologis menggunakan Modified Ranking Scale (MRS) dimana luaran neurologis dinilai baik jika score < 3. Luaran neurologis ini ditemukan 7 kali lipat lebih banyak pada kelompok yang mendapatkan ventilasi bag-mask dibandingkan manajemen jalan napas lanjutan pada RJP di luar rumah sakit (OR = 7.05, 95% CI = 4.40 to 11.3). Apabila terjadi kegagalan pada manajemen jalan napas lanjut pada percobaan pertama (contoh: kegagalan intubasi), jika dilanjutkan dengan ventilasi bag-mask maka terjadi peningkatan luaran neurologis yang baik 2 kali lipat dibandingkan dengan manajemen jalan napas lanjut (OR = 2.64, 95% CI = 1.20 to 5.81).[19]

Pemberian manajemen jalan napas sebaiknya tetap diberikan pada setiap penghentian kompresi dada. Pada penelitian Chang, et al, ditemukan bahwa pasien yang mendapatkan ventilasi selama lebih dari setengah penghentian kompresi dada memiliki luaran klinis seperti ROSC, sintasan rawat inap dan luaran neurologis yang lebih baik daripada RJP 30:2 di luar rumah sakit. Namun, hanya kurang dari 25% pasien memiliki inflasi paru pada lebih dari setengah penghentian kompresi dada. Hal ini mungkin disebabkan karena kurang efektifnya proses ventilasi bag-mask akibat cara pelaksanaan yang kurang baik.[7]

Kesimpulan

Pada kondisi dilakukannya RJP di luar rumah sakit, seorang tenaga medis harus mampu memprediksi apakah intubasi trakea dapat dilakukan dengan segera dan memiliki angka kesuksesan intubasi yang tinggi. Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk dilakukan intubasi atau terjadi kegagalan intubasi pada percobaan pertama, sebaiknya dilakukan ventilasi bag-mask. Penghentian kompresi dada untuk percobaan pemberian intubasi berulang kali sangat tidak disarankan. Selain untuk meningkatkan angka ROSC, usaha ini diharapkan dapat meningkatkan luaran neurologis yang lebih baik, diukur menggunakan Modified Rank Scale.

Referensi