Kajian Bioetik dan Medikolegal dari “Do Not Resuscitate”

Oleh dr. Immanuel

Do not resuscitate” (DNR) merupakan kondisi yang sarat dengan pro kontra sehingga perlu dikaji dari segi bioetik dan medikolegal secara hati-hati untuk masing-masing kasus.

Pada November 2017, The New England Journal of Medicine mempublikasikan sebuah kasus tentang seorang pria 70 tahun, datang dengan tidak sadarkan diri tanpa ada keluarga pengantar. Ketika kondisinya kritis, dilakukan evaluasi terhadap pasien dan menemukan tato “Do Not Resuscitate” disertai tanda tangan di dada pasien. Hal ini membuat tim dokter menjadi ragu-ragu dalam mengambil tindakan agresif apalagi awalnya tidak ada ditemukan dokumen resmi permintaan Do Not Resuscitate (DNR) pada pasien.[1]

Depositphotos_147290883_m-2015_compressed

DNR adalah perintah untuk tidak melakukan upaya penyelamatan pasien berupa resuitasi jantung paru. DNR pada beberapa kepustakaan disebut juga sebagai Do Not Attempt Resuscitation (DNAR), Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation (DNACPR) or Allow Natural Death (AND).[2]

Pro dan Kontra Tindakan DNR

Perdebatan mengenai aspek hukum DNR masih terus berlaku. Beberapa negara melakukan pelarangan DNR atas beberapa pertimbangan. Di Cina dan Korea Selatan misalnya, DNR dilarang dengan asas keadilan bahwa tindakan pengobatan seperti resusitasi jantung paru (RJP) harus dilakukan sama pada setiap orang dalam kondisi dan tempat yang sama. Contoh lain, di Inggris, mengemukakan bahwa orang yang diberikan label DNR memiliki kemungkinan untuk ditelantarkan dan tidak mendapat penatalaksanaan yang layak. Dokter juga harus dapat menggali apakah ada kemungkinan keinginan euthanasia, terutama pada pasien dewasa yang kompeten namun menolak resusitasi jantung paru secara irasional.[3]

Aspek lain yang banyak digunakan untuk menolak DNR adalah aspek etis dan agama. Kaidah etis dan terutama kaidah agama menjadi banyak dasar pihak yang menolak dilakukan DNR. Agama tidak memberikan kuasa pada manusia untuk dapat menentukan hidup dan mati seseorang sebagaimana keputusan DNR dianggap dapat menentukan hidup dan mati seseorang.[4]

Beberapa pertimbangan yang digunakan kelompok pro terhadap DNR adalah pertimbangan legal dan etis. Pertimbangan legal misalnya, bahwa rekomendasi American Heart Association (AHA), sebagai salah satu panduan yang banyak digunakan di seluruh dunia, menyatakan bahwa RJP tidak diindikasikan pada semua pasien. Pasien dengan kondisi terminal, penyakit yang tidak reversibel, dan penyakit dengan prognosis kematian hampir dapat dipastikan, tidak perlu dilakukan RJP.[4]

Beberapa organisasi profesi, misalnya organisasi profesi perawat dan dokter anestesi memiliki konsensus yang mendukung hak pasien akan dirinya sendiri. Pasien yang dinyatakan dewasa secara hukum dan kompeten berhak menolak prosedur, termasuk yang menyelamatkan hidup mereka, setelah mendapat informasi dan memahami betul implikasi keputusannya. Perintah DNR dianggap sebagai dokumen medis legal yang mencerminkan keputusan dan keinginan pasien akan menghindari upaya untuk mempertahankan kehidupan.[5]

Pandangan etis terhadap DNR juga dipakai sebagai alasan pembenaran tindakan tersebut. Melakukan resusitasi jantung paru tidak hanya dibatasi oleh kaidah legal dan teknis namun juga mempertimbangan 4 kaidah bioetika, asas manfaat (beneficence), prinsip do no harm (nonmaleficence), perlakuan yang adil (justice), dan hak otonomi pasien (autonomy). Selain itu, beberapa pandangan agama juga membenarkan dilakukannya DNR terutama bila RJP tidak akan memberikan hasil yang terbaik dan justru menambah beban pasien dan keluarga.

Perintah DNR dapat juga merupakan bagian dari keputusan medis. Bila tim medis percaya bahwa RJP tidak akan berhasil, maka RJP tidak perlu dimulai karena dokter dapat menghentikan perawatan yang dianggap sia-sia (futile care). Hal ini memerlukan keterampilan, pengetahuan dan kemampuan dokter dan tim medis lain. Keputusan DNR harus dipandang sebagai bagian dari upaya resusitasi pasien.[4]

Kajian Etik pada DNR

DNR dianggap sebagai bagaian dari upaya resusitasi pasien sehingga prinsip etik yang dikaji haruslah pengkajian terhadap keseluruhan upaya RJP. Prinsip etik yang dilakukan harus mempertimbangkan kondisi lingkungan sekitar. Misalnya, orang Asia sangat menekankan pada keputusan kelompok akan keputusan yang ingin di ambil. Berbeda dengan orang di Amerika Serikat yang sangat menekankan pada prinsip otonomi individual.

Prinsip Beneficience adalah prinsip yang menjadi keuntungan upaya pemulihan yang dilakukan pasien. Pada prinsip ini RJP dipandang sebagai upaya pemulihan kesehatan dan fungsi organ yang bertujuan untuk meringankan kesakitan dan penderitaan pasien. RJP berdasarkan prinsip ini dokter harus memikirkan kebermanfaatan RJP pada pasien. RJP dianggap sebagai upaya yang sangat efektif pada pasien dengan henti jantung yang disebabkan oleh gangguan jantung. Jarang sekali ditemukan pasien yang mengalami perbaikan pasca RJP bila henti jantung terjadi akibat penyebab lain misalnya gagal ginjal, kanker, atau penyakit kronis lain. Penyebab yang irreversibel seperti syok bekerpanjangan merupakan indikasi untuk tidak melakukan RJP atau perintah DNR. Namun, perlu diingat bahwa penuaan bukanlah kontraindikasi dilakukannya RJP.[6]

Prinsip non maleficence (do no harm) adalah prinsip yang mencegah tindakan yang diberikan oleh tenaga kesehatan meningkatkan kesakitan pada pasien. Pemberian RJP berkepanjangan atau RJP yang diberikan terlambat pada dasarnya memberikan kesakitan lebih lanjut pada pasien. Pasien dapat bertahan hidup tetapi berada dalam kondisi koma persisten atau status vegetatif. Berdasarkan prinsip ini, RJP dikatakan tidak memberikan kesusahan lebih lanjut bila keuntungan akibat tindakan ini dianggap lebih besar dibanding kerugiannya.[7]

Prinsip otonomi pasien harus dihormati secara etik, bahkan secara legal. Dalam mengambil keputusan, pasien menggunakan hak otonominya, harus dipastikan pasien secara cakap memberikan keputusan untuk menyetujui atau menolak tindakan medis, termasuk RJP. Pasien dianggap dewasa sesuai dengan peraturan negara yakni berusia 18 tahun. Pasien juga harus dinilai kapasitasnya dalam mengambil keputusan. Sebelum keputusan diambil pasien, diperlukan komunikasi yang baik antara dokter dan pasien. Dokter wajib memberikan informed consent yang mensyaratkan pasien mampu menerima dan memahami informasi yang akan diberikan berkaitan dengan kondisi penyakit, prognosis, tindakan medis yang diusulkan, tindakan alternatif, risiko dan manfaat dari masing-masing pilihan. Pasien yang kapasitasnya menurun akibat obat-obatan atau penyakit penyerta, harus dikembalikan dulu pada kondisi semula sampai pasien mampu memberikan keputusan medis. Bila terjadi kondisi gawat darurat sebelum pasien belum mengambil keputusan dengan waktu yang terbatas untuk mengambil keputusan, pilihan yang bijaksana adalah memberikan perawatan medis sesuai standar.[6,7]

Prinsip keadilian menjamin terpenuhinya hak-hak pasien dengan menyeimbangkan tercapainya tujuan social. Prinsip keadilan diperlukan untuk mengurangi ketidaksamaan perlakuan pada pasien. Namun, diperlukan nilai moral untuk menjustifikasi perawatan medis yang diberikan pada pasien. Prinsip keadilan menjamin semua pasien yang mengalami henti jantung harus mendapat RJP, tetapi nilai moral akan menentukan pada pasien mana RJP akan memberikan manfaat yang paling baik. Dalam menjamin terjadinya keadilan, penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan apakah sebuah tindakan medis: 1) mengobati, mencegah dan memberikan harapan hidup yang tinggi, 2) menghasilkan lebih sedikit efek samping dan kesakitan, 3) memberikan manfaat dan 4) secara nyata memberikan dampak positif dibanding dampak negatif.[6,7]

Aspek Hukum di Indonesia

Belum ada peraturan yang secara jelas mengatur bagaimana DNR dilakukan di Indonesia. Dasar perundang-undangan yang banyak digunakan sebagai landasan dalam mempertahkan kehidupan manusia adalah UUD tahun 1945 pasal 28 A perubahan kedua yang menyebutkan “setiap orang berhak hidup serta berhak mempertahankan hidup dan kehidupannya”. Hal ini diperkuat oleh Undang-undang no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 39 yang menyatakan bahwa “praktik kedokteran diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya untuk pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan.”[8].

Pelaksanaan setiap tindakan kedokteran harus didasarkan pada persetujuan pasien setelah mendengarkan penjelasan yang cukup oleh dokter. Hal ini tertulis pada UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 45. Dalam keadaan kegawatdaruratan seringnya persetujuan tindakan harus dilakukan bersamaan dengan pemberian tindakan yang menyelamatkan nyawa. Pertolongan kegawatdaruratan harus diberikan oleh dokter berdasarkan pada Kode Etik Kedokteran Indonesia pasal 17 menjelaskan bahwa “Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu wujud tugas peri kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.” Pada penjelasan pasal 17 dinyatakan bahwa kewajiban dokter untuk memberikan pertolongan gawat darurat hanya gugur oleh beberapa hal, salah satunya adalah pada pasien yang telah mendapat keputusan medis DNR yang diberikan pada pasien paliatif.

Saat ini belum ada kepastian hukum yang mengatur DNR. Bila mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan no. 37 tahun 2014 mengenai penentuan kematian dan pemanfaatan organ dalam pasal 1 ayat (1) menyebutkan bahwa praktik kedokteran diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya untuk pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pandangan ini, DNR dapat dianggap sebagai bagian eutanasia. Eutanasia, walaupun belum jelas kedudukan hukumnya, dapat dikenakan KHUP pasal 344 bab XIX tentang kejahatan terhadap nyawa.

Saat ini juga belum diatur bagaimana apabila keputusan DNR dilakukan oleh pasien, bahkan sebelum masuk dalam perawatan. Dalam hal ini, pasien yang pernah mengambil keputusan DNR di perawatan sebelumnya atau fasilitas kesehatan lain tidak dapat melakukan penuntutan pada dokter apabila atasnya dilakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Dalam pertimbangan hukum, pengambilan keputusan DNR harus dilakukan dengan pertimbangan yang matang. Kesepakatan mengenai kondisi pasien dan bagaimana kualitas hidup pasien menjadi penting. Pendokumentasian keputusan ini dalam form khusus juga penting sebagai pembuktian bila ada permasalahan hukum di kemudian hari.

 

Melakukan DNR pada Pasien

Pada pelaksanaannya harus dipahami bahwa permintaan DNR pada dasarnya adalah permintaan pasien atas kepentingan dirinya. Belum ada aturan yang mengikat apakah keluarga dapat memintakan keputusan DNR pada keluarganya. Persetujuan DNR harus dilakukan dengan mempertimbangkan segala aspek, terutama untung ruginya sebuah upaya penyelamatan. DNR hanya dilakukan untuk melindungi otonomi pasien dan mencegah bahaya lebih lanjut pada pasien.[2]

Penilaian keberhasilan terapi oleh dokter tidak serta merta menjadi alasan DNR dilakukan oleh dokter. Masukan pasien dan keluarga adalah bagian yang penting. Penilaian kesia-siaan sepihak oleh dokter tidak berada lebih prioritas dibanding keputusan keluarga.[2]

Komunikasi menjadi bagian penting dalam pengambilan keputusan DNR. Pasien baru akan dapat memberikan keputusan setelah dilakukan komunikasi yang baik oleh dokter. Bentuk komunikasi tersebut dan hasilnya harus didokumentasikan secara baik. Perlu dipahami bahwa pemahaman dokter atau tenaga medis lain mengenai DNR tidak sama dengan apa yang pasien dan keluarganya pahami. Beberapa pasien mungkin memahami DNR sebagai penolakan pemberian obat-obat tertentu, yang lain mungkin memikirkan DNR berarti tidak bersedia dilakukan RJP namun masih menginginkan usaha maksimal dan obat-obatan bahkan bersedia dirawat di ruang rawat intensif. Dokter harus menyebutkan dengan jelas bahwa DNR berarti RJP tidak akan dilakukan bila terjadi kasus henti nafas dan henti jantung.[9]

Hal penting lain dalam komunikasi dokter pasien berkaitan dengan DNR adalah waktu. Tidak ada waktu yang paling tepat untuk menentukan kapan DNR harus didiskusikan. Pasien dan keluarganya mempercayakan keputusan dokter mengenai kapan keputusan itu harus dibuat, namun dokter harus mempertimbangkan kondisi dan kesiapan pasien menerima informasi tersebut.[9]

Komunikasi dilakukan pada pasien bila dirasa pasien mampu menerima informasi tersebut. Bila pasien tidak mampu atau tidak ingin atau bila diskusi terkait DNR akan menyebabkan gangguan fisik dan mental pada pasien, maka diskusi dengan pasien tidak dilakukan. Kondisi tersebut harus tertulis dengan baik di catatan pasien. Bila pasien tidak dapat terlibat pada pengambilan keputusan, keputusan DNR harus dilakukan pada kerabat yang memiliki wewenang atas pasien. [10]

Dokter perlu mempraktekkan komunikasi dokter pasien dalam hal diskusi DNR. Kemampuan berkomunikasi dokter adalah kemampuan yang perlu dilatihkan terutama dalam setting yang sebenarnya. Observasi dan simulasi adalah bentuk pelatihan komunikasi yang dapat dilakukan oleh dokter, terutama dokter muda.

DNR harus dituliskan dengan jelas pada status pasien. Dokumentasi yang dituliskan termasuk diskusi yang terjadi dan kesimpulan yang diambil. Penjelasan yang diberikan dokter, termasuk pertanyaan yang dikeluarkan pasien serta jawabannya harus dituliskan dalam catatan. Pendokumentasian tersebut harus diikuti dengan pemberian tanda khusus yang dapat dikenali oleh semua petugas kesehatan.

Keputusan DNR bukan merupakan keputusan yang kaku. Bila dalam perjalanan penyakitnya pasien berkeinginan mengubah keputusan DNRnya, harus dilakukan pendokumentasian yang baik. Keputusan DNR harus dapat direvisi dan revisi tersebut harus diketahui oleh semua petugas kesehatan yang mungkin bersinggungan dengan pasien, misalnya dengan menarik tanda yang sudah dibuat sebelumnya.[11]

Dokumen DNR harus memuat kondisi yang ditolak oleh pasien, tindakan dan obat yang ditolaknya dan hal-hal pengecualian. Misalnya, pasien menolak untuk dilakukan RJP dan pemberian bantuan obat pada pasien yang mengalami henti jantung, kecuali henti jantung akibat komplikasi prosedur, misalnya syok anafilaktik akibat penggunaan obat, bahan kontras dan komplikasi pada tindakan kateterisasi jantung.[12]

Referensi