Kelahiran Per Vaginam Pasca Operasi Caesar (Vaginal Birth After Caesarean Section)

Oleh dr. Nathania S.

Kelahiran per vaginam pasca operasi Caesar (sectio caesarea/SC) atau vaginal birth after cesarean section (VBAC) perlu dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa syarat klinis. Syarat kondisi klinis ini bukan untuk membatasi ibu hamil pasca operasi Caesar yang menginginkan kelahiran per vaginam pada kehamilan berikutnya, tetapi untuk menurunkan risiko dan meningkatkan keamanan dari VBAC itu sendiri.

Sumber: Jdcgumpal, Wikimedia commons, 2009. Sumber: Jdcgumpal, Wikimedia commons, 2009.

Ibu hamil yang berhasil melakukan VBAC memiliki beberapa keuntungan, contohnya: penurunan risiko perdarahan dan tromboemboli serta lama rawat yang lebih singkat. Risiko kematian perinatal pada bayi yang lahir dengan VBAC juga sebanding dengan kelahiran dari ibu nulipara. Angka keberhasilan dari VBAC terencana mencapai 72-75%, tetapi perlu diperhatikan bahwa 1 dari 200 (0.5%) VBAC yang direncanakan memiliki risiko ruptur uteri. Keberhasilan VBAC menurunkan risiko terkait komplikasi dari sectio caesarea elektif yang berulang (contoh: infeksi, perdarahan hingga kematian janin atau bayi), sedangkan kegagalan VBAC justru meningkatkan komplikasinya[1,2].

ACOG (American Collage of Obstetric and Gynecology) memberikan rekomendasi tertinggi (kualitas rekomendasi: A) untuk VBAC sebagai berikut:

  • Sebagian besar wanita dengan riwayat operasi Caesar 1 kali dengan insisi melintang rendah (low transverse incision) dipertimbangkan dan ditawarkan untuk percobaan kelahiran per vaginam.
  • Misoprostol tidak direkomendasikan untuk pematangan serviks dan induksi.
  • Analgesik epidural untuk persalinan dapat digunakan[1]

Kandidat VBAC

Secara umum, pasien yang akan menjalani VBAC harus terbebas dari kontraindikasi untuk melahirkan per vaginam seperti plasenta previa dan letak lintang[3]. Semua pasien yang akan menjalankan VBAC harus dilakukan pada fasilitas kesehatan yang memungkinkan dilakukan operasi darurat. Selama kelahiran disarankan untuk tetap memantau detak jantung janin[1].

Indikasi medis pada persalinan dengan operasi Caesar sebelumnya perlu dipertimbangkan. Pada operasi Caesar atas indikasi disproporsi kepala panggul, dalam kehamilan yang sekarang perlu diperhatikan diameter kepala bayi apakah memungkinkan untuk kelahiran per vaginam[3]. Penelitian menemukan bahwa berat lahir yang lebih rendah memiliki keberhasilan VBAC yang lebih tinggi (adjusted odd ratio: 0.7, 95% CI 0.5 – 1.0)[4].

Pasien dengan riwayat VBAC yang sukses sebelumnya juga meningkatkan kemungkinan kesuksesan untuk VBAC pada kehamilan sekarang. Sebaliknya, pasien dengan riwayat operasi Caesar lebih dari 1 kali meningkatkan risiko terjadi komplikasi seperti ruptur pada jaringan parut, plasenta previa, dan plasenta akreta. Adanya riwayat gangguan plasenta seperti plasenta previa dapat mengurangi angka kesuksesan VBAC. Sehingga pada kasus riwayat SC lebih dari 1 kali, perlu dikonsultasikan pada dokter spesialis yang berpengalaman untuk evaluasi dan pertimbangan faktor lain[1-3].

Pasien dengan riwayat operasi Caesar yang memiliki komplikasi sebelumnya juga menjadi pertimbangan untuk VBAC. Pada pasien dengan riwayat SC dengan teknik insisi yang klasik merupakan kontraindikasi untuk VBAC. Riwayat ruptur uteri dan riwayat operasi transfundal yang ekstensif juga meningkatkan risiko terjadinya ruptur uteri pada VBAC. Belum cukup data yang mendukung insisi “T” atau “J” atau vertikal rendah atau robekan spontan dari uterus pada riwayat SC sebelumnya untuk keamanan VBAC. Pada pasien yang memiliki riwayat operasi ginekologi seperti contohnya miomektomi yang menjalani VBAC terjadi peningkatan risiko ruptur uteri[2,3].

Pasien dengan usia 40 tahun ke atas, indeks massa tubuh yang tinggi, kelahiran post-matur dapat meningkatkan risiko ruptur uteri[2]. Jarak waktu antar kelahiran juga ditemukan mempengaruhi risiko ruptur uteri.  Risiko ruptur uteri meningkat dan bermakna secara statistik pada pasien VBAC yang memiliki jarak antar kelahiran di bawah 18 bulan (OR: 3.0, 95% CI 1.3 – 7.2, p = 0.01) dibandingkan dengan jarak 18-24 dan 24 bulan ke atas[5].

Ketebalan uterus, terutama segmen bawah rahim, ditemukan berpengaruh dalam VBAC. Sebaiknya pengukuran ketebalan uterus dievaluasi untuk pertimbangan VBAC. Hal yang dapat mempersulit proses evaluasi ini adalah indeks massa tubuh yang tinggi[2,3].

Pasien dengan VBAC yang dilakukan induksi memiliki risiko hingga 2 - 3 kali lipat untuk terjadinya ruptur uteri dibandingkan VBAC spontan. Bila dalam proses persalinan VBAC kala 1 dilatasi dan penurunan kepala tidak tercatat dengan baik, sebaiknya VBAC tidak dilakukan. Salah satu metode induksi yang dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pada VBAC adalah metode mekanik (contoh: dengan kateter Foley)[2,3].

Ruptur Uteri

Ruptur uteri merupakan salah satu komplikasi dari kegagalan VBAC. Sebuah studi tahun 2003 di Amerika ruptur uteri terjadi pada 0.05% kasus dengan jumlah data 117,685. Faktor risiko independen yang menyebabkan ruptur uteri paling besar adalah riwayat sectio caesarea (OR=6.0, 95% CI 3.2 – 11.4)[6]. Oleh karena itu, dokter umum dan bidan juga penting untuk mengetahui gejala awal dari ruptur uteri agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.

Tanda bahaya dari ruptur uteri saat kehamilan antara lain:

  • Kontraksi yang sering dan kuat lebih dari 5x dalam 10 menit dan/atau satu kontraksi yang berlangsung 60 – 90 detik atau lebih
  • Formasi cincin Bandl
  • Nyeri pada segmen bawah uterus
  • Perdarahan per vaginam[7]

Tanda-tanda di atas sering tidak dijumpai pada sebagian kasus ruptur uteri. Gawat janin sering menjadi tanda dan gejala yang cukup akurat[8].

VBAC yang berhasil tanpa adanya ruptur uteri memiliki prognosis yang baik. Sebaliknya, apabila terjadi ruptur uteri, maka pasien pada kehamilan berikutnya disarankan untuk dilakukan operasi Caesar elektif. Kejadian ruptur uteri dapat berulang dan lebih banyak ditemukan pada ruptur uteri pada segmen atas dibandingkan segmen bawah[1].

Implikasi Klinis dan Kesimpulan

  • VBAC (vaginal birth after cesarean section) adalah metode kelahiran per vaginam pada wanita dengan riwayat operasi Caesar. Salah satu risiko dari VBAC adalah adanya ruptur uteri, sehingga perlu pertimbangan untuk memilih kandidatnya dan VBAC harus dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki ruang operasi dan staf yang memadai
  • VBAC dikontraindikasikan pada riwayat operasi Caesar dengan insisi klasik.
  • Faktor yang dapat meningkatkan keberhasilan dari VBAC:

    • Riwayat operasi Caesar 1 kali dengan insisi melintang rendah (low transverse incision)
    • Riwayat VBAC yang sukses sebelumnya
    • Jarak antar kelahiran yang lebih dari 18 bulan
    • Terbebas dari kontraindikasi untuk melahirkan per vaginam dalam kehamilan ini, seperti contohnya plasenta previa dan letak lintang

  • Faktor yang dapat menurunkan keberhasilan dari VBAC:

    • Bayi dengan berat badan yang besar
    • Riwayat operasi Caesar lebih dari 1 kali
    • Gangguan plasenta seperti plasenta previa dan plasenta akreta
    • Riwayat operasi Caesar dengan teknik insisi yang klasik, riwayat ruptur uteri dan riwayat operasi trans-fundal yang ekstensif dan riwayat operasi ginekologi
    • Usia 40 tahun ke atas, indeks massa tubuh yang tinggi, kelahiran post-matur dapat meningkatkan risiko ruptur uteri
    • Induksi yang tidak tercatat dengan baik
    • Ketebalan uterus yang kurang baik, terutama pada segmen bawah rahim

  • Induksi yang dipertimbangkan untuk digunakan pada VBAC adalah dengan metode mekanik
  • Dokter umum dan bidan sebaiknya mengenali tanda dari ruptur uteri sebagai salah satu komplikasi paling sering dari VBAC. Gawat janin merupakan tanda yang akurat pada kasus ruptur uteri

Referensi