Hepatitis B pada Kelompok Populasi Khusus

Oleh :
dr. Sunita

Pasien hepatitis B pada beberapa kelompok populasi khusus seperti anak-anak, wanita hamil, pasien transplantasi hati, maupun pasien yang akan mendapat obat kemoterapi atau imunosupresan, diperlukan perhatian khusus pada aspek pencegahan dan pengobatan.  Kelompok populasi khusus ini dapat mengalami dampak fatal maupun komplikasi jangka panjang yang serius apabila penyakit hepatitis B tidak dikenali sejak dini.

Dampak dan komplikasi yang ditimbulkan terhadap kelompok yang rentan ini bervariasi mulai dari rekurensi   B, perburukan penyakit komorbid yang tak tuntas diobati karena adanya reaktivasi hepatitis B, hingga kematian terkait derajat keparahan penyakit hepatitis B. Oleh sebab itu, artikel ini akan mengulas aspek pengobatan, dan pencegahan pada beberapa kondisi, infeksi hepatitis B pada kelompok pasien khusus:  anak-anak, wanita hamil, pasien transplantasi hati,  dan pasien yang mendapat kemoterapi atau agen imunosupresan.

Depositphotos_65142455_m-2015_compressed

Hepatitis B pada Anak-anak

Pengobatan hepatitis B pada anak-anak memberikan tantangan khusus dalam hal penentuan indikasi terapi yang masih problematik dan kurangnya bukti ilmiah terhadap efektivitas terapi antiviral jangka panjang[1].  Keputusan untuk memulai terapi pada kelompok pasien anak dengan infeksi HBV mempertimbangkan banyak faktor seperti kadar ALT, positivitas HBeAg, kadar HBV DNA, temuan histologi jaringan hati, riwayat karsinoma hepatoseluler dalam keluarga, penyakit hati penyerta lainnya, dan riwayat pengobatan sebelumnya[1,2].

Pasien anak dengan infeksi HBV akut yang bermanifestasi sebagai hepatitis fulminan, hepatitis akut berat, atau hepatitis akut yang melanjut perlu dipertimbangkan untuk mendapat terapi analog nukleosida.  Pada pasien tersebut di atas, lamivudin, adefovir, entecavir, dan tenofovir merupakan pilihan yang baik dan disarankan untuk diberikan hingga tercapai bersihan HBsAg, atau 3 bulan pasca serokonversi HBsAg, atau 1 tahun setelah serokonversi HBeAg tanpa perubahan HBsAg[1].  Selain itu, pemberian terapi antiviral dipertimbangkan pada anak dengan ALT serum yang tetap tinggi selama 6 bulan berturut-turut (12 bulan apabila HBeAg negatif), HBV DNA > 2000 IU/mL, resipien transplantasi hati, HBsAg positif dan akan mendapat kemoterapi atau agen imunosupresif lainnya.

Pada anak atau remaja yang dengan infeksi HBV kronik yang memenuhi kriteria pengobatan, entecavir, tenofovir, dan IFNα merupakan obat pilihan pada kelompok pasien ini[1,2].  IFNα hanya boleh diberikan pada anak berusia minimal 12 bulan dengan durasi pengobatan tetap (24 minggu).  Lamivudin dan entecavir dapat diberikan pada anak berusia minimal 2 tahun degnan durasi pemberian lebih dari 12 bulan atau hingga 12 bulan setelah serokonversi HBeAg.  Adefovir dan tenofovir merupakan obat antiviral yang mendapat lisensi untuk penggunaan pada anak berusia minimal 12 tahun, untuk dikonsumsi selama minimal 12 bulan atau sampai 12 bulan setelah serokonversi HBeAg.

Hepatitis B pada Wanita Hamil dan Menyusui

Pada wanita hamil, deteksi hepatitis B diawali dengan pemeriksaan HBsAg sedini mungkin (trimester pertama) guna mendeteksi dan mencegah transmisi vertikal dari ibu hamil ke janin yang dikandung[3].  Jika pada awal kehamilan seorang wanita hamil terdiagnosis dengan infeksi HBV kronik, maka pengobatan dapat dimulai jika terdapat temuan fibrosis hati atau risiko dekompensasi pada pasien[4].  Pada pasien hamil dengan infeksi HBV kronik yang disertai fibrosis hati tahap lanjut atau sirosis, pilihan obat yang aman adalah tenofovir dan telbivudin (diberikan pada trimester ketiga), namun tenofovir lebih disukai karena risiko resistensi yang rendah[3,4].

Wanita usia reproduktif yang kemudian hamil saat tengah menjalani terapi HBV harus segera dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam agar dilakukan evaluasi regimen pengobatan yang sesuai kondisi kehamilannya.  Saran penghentian pengobatan hanya diberikan setelah penilaian menyeluruh rasio risiko dan keuntungan penghentian pengobatan.  Pasien hamil dengan sirosis dan fibrosis lanjut tidak boleh menghentikan pengobatan guna mencegah risiko dekompensasi[4].

Selain memberikan terapi HBV pada wanita hamil, pencegahan transmisi vertikal saat kehamilan adalah dengan melakukan pemberian HBIg (Hepatitis B Immunoglobulin) dan vaksinasi hepatitis B pada bayi dalam 12 jam pertama pasca kelahiran, yang didahului konsumsi analog nukleosida pada trimester ketiga[4].  Pilihan analog nukleosida untuk pencegahan transmisi perinatal hepatitis B adalah lamivudin, telbivudin, dan tenofovir.  Tenofovir lebih direkomendasikan mengingat profil keamanannya yang baik pada wanita hamil dan tingkat resistensinya yang rendah[4,5].

Pemberian ASI dapat diteruskan walaupun pasien memiliki HBsAg positif , namun sejauh ini belum terdapat studi mengenai keamanan penggunaan analog nukleosida selama masa menyusui.

Hepatitis B pada Pasien Transplantasi Hati

Tujuan pengobatan hepatitis B pada pasien transplantasi hati adalah untuk mencegah rekurensi infeksi HBV pasca transplantasi hati[3,6].  Hal ini dilakukan dengan melakukan terapi profilaksis menggunakan analog nukleosida sebelum dilakukan tindakan transplantasi hati.  Terapi profilaksis analog nukleosida ditujukan pada semua pasien yang direncanakan transplantasi hati.  Pilihan analog nukleosida dengan karakteristik ambang resistensi yang tinggi untuk tujuan ini adalah entecavir atau tenofovir.

Setelah transplantasi hati dilakukan, terapi kombinasi analog nukleosida dan HBIg harus diberikan pada semua pasien hepatitis B dengan HBV DNA yang terdeteksi[4,6].  Pada sebuah studi di Eropa terhadap 372 pasien HBsAg positif yang menjalani transplantasi hati didapatkan bahwa tingkat rekurensi lebih rendah pada kelompok pasien yang mendapat HBIg selama 6 bulan atau lebih dibandingkan dengan pasien yang tak mendapat HBIg sama sekali (36% vs 75%, P<0,001)[6].  Oleh sebab itu, kombinasi HBIg dan analog nukleosida perlu dilakukan untuk menekan angka rekurensi pasca transplantasi hati[4].  Pemberian HBIg dapat dikombinasikan dengan lamivudin dan terbukti menekan tingkat rekurensi hingga kurang dari 5% pada pasien pasca transplantasi hati.

Namun, bukti terkini menyebutkan bahwa peran HBIg menjadi berkurang manakala tenofovir dan entecavir digunakan sebagai pilihan monoterapi analog nukleosida pasca transplantasi hati sebab tingkat resistensinya yang jauh lebih rendah daripada lamivudin.

Hepatitis B pada Pasien Imunosupresif

Pada kelompok pasien dengan kondisi imunosupresif, banyak sediaan obat kemoterapi, imunomodulator, maupun agen imunosupresif yang berhubungan dengan reaktivasi hepatitis B, antara lain prednison, antrasiklin, dan penghambat TNF (tumor necrosis factor).

Frekuensi reaktivasi HBV pada pasien yang mendapat obat kemoterapi bervariasi antara 20%-57% pada berbagai populasi[7,8].  Reaktivasi hepatitis B pada pasien yang mendapat kemoterapi maupun agen imunosupresif dapat menyebabkan manifestasi hepatitis fulminan pada 6% pasien, kematian terkait reaktivasi HBV pada 5% pasien, dan penundaan pelaksanaan protokol kemoterapi pada hampir 70% pasien yang secara berdampak langsung terhadap angka kesintasan penyakit kanker[8].  Oleh sebab itu, penapisan dan penilaian risiko reaktivasi sebelum melakukan protokol kemoterapi perlu dilakukan pada seluruh pasien kanker.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk penapisan risiko reaktivasi hepatitis B adalah HBsAg dan anti-HBc[4].  Jika HBsAg positif, maka pemeriksaan HBV DNA perlu dilakukan dan pasien perlu mendapatkan terapi profilaksis lamivudin sejak 1 minggu sebelum kemoterapi hingga 12 bulan pasca kemoterapi.  Profilaksis lamivudin tersebut menurunkan reaktivasi secara bermakna (4,6% vs 24,4%, p<0,001)

  • Pada pasien dengan HBsAg negatif, maka pemeriksaan anti-HBc perlu dilakukan dan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan HBV DNA guna menilai risiko reaktivasi[3,4].
  • Jika anti-HBc positif dan HBV DNA terdeteksi, maka terapi profilaksis dapat diberikan seperti halnya pasien dengan HBsAg positif.
  • Jika anti-HBc positif tapi HBV DNA tidak terdeteksi, maka perlu dilakukan pemantauan ALT dan HBV DNA selama 1-3 bulan[3,8].

Mengingat adanya peningkatan tingkat resistensi terhadap penggunaan lamivudin sebagai profilaksis reaktivasi HBV pada pasien yang akan menerima kemoterapi, regimen analog nukleosida lain seperti entecavir dan tenofovir yang memiliki profil resistensi yang rendah mulai dipertimbangkan[8].

Referensi