Cognitive Behavioral Therapy (CBT) dan Edukasi untuk Mengatasi Nyeri Kronis

Oleh dr. Paulina Livia Tandijono

Cognitive behavioral therapy (CBT) dan edukasi merupakan dua pendekatan non-farmakologi yang digunakan untuk mengatasi nyeri kronis. Secara definisi, nyeri kronis diartikan sebagai nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan. Nyeri kronis dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup, gangguan tidur, depresi, ansietas, penurunan aktivitas fisik dan performa kerja, serta gangguan relasi sosial.[1,2]

AlemanClassDiscussion01_Thelmadatter_Wikimedia commons_2014

Nyeri kronis adalah proses kompleks yang melibatkan komponen objektif dan subjektif. Terapi farmakologis yang biasanya digunakan adalah obat golongan opioid, antidepresan, antikonvulsan, atau analgesik nonsteroid. Namun, sering kali obat-obatan ini tidak memberikan hasil yang memuaskan. Sebab, persepsi nyeri tak hanya dipengaruhi faktor biologis, melainkan juga faktor psikologis dan sosial. Sebuah systematic review dari Cochrane menyatakan bahwa hanya 30% pasien yang mengalami perbaikan nyeri dengan gabapentin. Selain itu, banyak pasien yang menghentikan terapi farmakologis jangka panjang karena efek samping yang ditimbulkan dan rasa takut akan efek ketergantungan.[1,3]

Oleh sebab itu, dalam menatalaksana nyeri kronis diperlukan berbagai pendekatan. Dalam enam dekade terakhir, cognitive behavioral therapy telah digunakan untuk mengatasi nyeri kronis. Pendekatan ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan terapi farmakologis, rehabilitasi, latihan fisik, dan lain-lain. Selain cognitive behavioral therapy, edukasi juga digunakan untuk mengatasi nyeri kronis. Dalam artikel ini akan dibahas mengenai efektivitas masing-masing metode dan penerapannya di Indonesia.[1,4]

Efektivitas Cognitive Behavioral Therapy (CBT)

Sebuah meta analisis tahun mendapatkan cognitive behavioral therapy untuk nyeri leher kronis lebih efektif mengurangi nyeri leher, mengurangi disabilitas, dan meningkatkan indikator psikologis (ansietas, depresi, coping, dan lain-lain) dibandingkan kelompok tanpa terapi secara bermakna. Namun, tidak ada perbedaan untuk parameter kualitas hidup, distres, atau kinesiofobia (rasa takut untuk bergerak) pada kelompok cognitive behavioral therapy dan tanpa terapi.[5]

Meta analisis tersebut juga membandingkan cognitive behavioral therapy dan terapi standar. Hasilnya, cognitive behavioral therapy dapat mengurangi kinesiofobia dan depresi secara bermakna dibandingkan kelompok terapi standar. Namun, tidak ada perbedaan bermakna antar kedua kelompok dalam parameter nyeri leher dan disabilitas. Selain itu, penambahan cognitive behavioral therapy ke dalam terapi standar tidak memberikan manfaat tambahan dibandingkan terapi standar saja.[5]

Meta analisis lainnya menilai efektivitas cognitive behavioral therapy untuk bermacam-macam nyeri kronis (fibromialgia, artritis, nyeri punggung bawah/low back pain/LBP, dan lain-lain). Hasil antar penelitian dalam meta analisis ini berbeda-beda. Sebanyak 18 penelitian (51,4%) menyatakan bahwa cognitive behavioral therapy secara signifikan mengurangi intensitas nyeri, sedangkan 17 penelitian lainnya menyatakan tidak ada penurunan intensitas nyeri yang bermakna. Sebanyak 30 penelitian (86%) mengatakan bahwa cognitive behavioral therapy memperbaiki depresi, ansietas, dan fungsi fisik.[2]

Penelitian yang digunakan pada kedua meta analisis di atas memiliki kualitas rendah hingga sedang. Sebab, masing-masing penelitian menggunakan jumlah sampel yang sedikit. Risiko bias juga bertambah karena tidak dapat dilakukan blinding. Selain itu, terdapat variasi antar studi mengenai jumlah pertemuan, bentuk cognitive behavioral therapy, serta tenaga kesehatan yang memberikan sesi cognitive behavioral therapy (psikolog klinis atau tenaga kesehatan yang sudah dilatih). Hal inilah yang menjelaskan perbedaan hasil antar penelitian.[2,5]

Bentuk CBT

Sesi cognitive behavioral therapy biasanya berdurasi 1–1,5 jam. Bentuknya bermacam-macam, tergantung tujuan, preferensi terapis, dan kondisi lainnya. Berikut adalah tujuan cognitive behavioral therapy yang sering diberikan untuk mengatasi nyeri kronis:

  • Problem solving
  • Rekondisi pola pikir yang salah
  • Relaksasi
  • Manajeman nyeri
  • Manajemen perilaku menghindar
  • Manajemen adaptasi/coping yang salah[2,5]

Efektivitas Edukasi

Sebuah systematic review tahun 2018 menilai efektivitas edukasi untuk mengatasi nyeri low back pain (LBP) kronis. Hasilnya, kombinasi edukasi dan terapi lain (cognitive behavioral therapy, fisioterapi, atau latihan endurance) mengurangi nyeri dan disabilitas lebih besar dibandingkan kelompok yang hanya menjalani terapi lain. Efek ini bertahan hingga tiga bulan setelah terapi. Tidak ada perbedaan bermakna antara dua kelompok dalam penurunan kinesiofobia. Sayangnya, jumlah sampel setiap penelitian masih sedikit. Hasil antar penelitian pun tidak konsisten.[6]

Bentuk Edukasi

Belum ada panduan/protokol pasti mengenai bentuk edukasi yang harus diberikan. Edukasi biasanya diberikan sebagai terapi tambahan, bukan terapi tunggal. Durasi edukasi berkisar antara 1–1,5 jam. Berikut adalah tema edukasi yang kerap kali diberikan untuk mengatasi nyeri kronis:

  • Proses terjadinya nyeri
  • Efek akibat nyeri
  • Cara adaptasi terhadap nyeri[6]

Cognitive Behavioral Therapy dan Edukasi pada Populasi dengan Sosioekonomi Rendah

Kondisi sosioekonomi yang rendah; area pedesaan; kelompok minoritas; dan tingkat pendidikan yang rendah menyebabkan tekanan ekonomi, isolasi geografis, serta kesulitan mendapat akses pelayanan medis yang layak. Hal ini dapat memperberat nyeri kronis yang sudah ada dan menimbulkan keluaran yang lebih buruk (disabilitas, menurunnya produktivitas, dan lain-lain). Terapi farmakologis sering kali sulit didapatkan karena keterbatasan akses dan biaya. Dalam kondisi seperti ini, dapat diberikan cognitive behavioral therapy atau edukasi untuk mengurangi nyeri.[1,4]

Suatu randomized controlled trial pada tahun 2011 menilai efektivitas cognitive behavioral therapy dan edukasi pada populasi sosioekonomi rendah. Tingkat dropout lebih banyak ditemukan pada kelompok cognitive behavioral therapy dibandingkan edukasi. Hal ini diduga disebabkan karena protokol cognitive behavioral therapy yang digunakan masih terlalu sulit untuk populasi dengan pendidikan yang rendah. Selain itu, pada kelompok cognitive behavioral therapy terdapat berbagai aktivitas yang lebih kompleks, yaitu menulis, mengerjakan pekerjaan rumah, dan lain-lain. Sementara itu, aktivitas kelompok edukasi lebih sederhana, yaitu mendengarkan edukasi yang diberikan.[4]

Dalam penelitian tersebut, cognitive behavioral therapy dan edukasi memberikan manfaat untuk parameter intensitas nyeri (34,4% subjek), gangguan akibat nyeri (49,2% subjek), disabilitas (13,1% subjek), dan kualitas hidup (14,8% subjek). Sementara itu, pada parameter depresi dan pain catastrophizing (persepsi pasien terhadap nyeri dan dampaknya) terjadi perbaikan hanya pada kelompok cognitive behavioral therapy.[4]

Penerapan di Indonesia

Meskipun sebagian besar subjek tidak merespons terapi, hasil penelitian ini tidak berbeda dengan penelitian lain yang menggunakan terapi farmakologis (sekitar 30% subjek yang merespons farmakoterapi). Mengingat populasi sosioekonomi rendah memiliki akses terbatas terhadap terapi farmakologis, cognitive behavioral therapy dan edukasi dapat menjadi pilihan dengan biaya yang lebih terjangkau.[3,4]

Indonesia terdiri dari bermacam-macam kelompok dengan latar belakang sosioekonomi, pendidikan, dan tempat tinggal yang berbeda-beda. Namun, sebagian besar memiliki sosioekonomi dan pendidikan yang rendah, mirip dengan latar belakang subjek yang mengikuti penelitian ini. Akses kesehatan di Indonesia pun belum merata, terutama di area pedesaan dan luar Pulau Jawa. Meskipun saat ini pemerintah sedang berbenah melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sistem ini masih belum mampu meratakan akses kesehatan di area terpencil. Apalagi, beberapa jenis farmakoterapi ( golongan antikonvulsan, antidepresan, dan opioid) untuk nyeri kronis hanya tersedia di fasilitas kesehatan tingkat dua. Padahal, tidak setiap daerah memiliki fasilitas kesehatan tingkat dua. Oleh karena itu, cognitive behavioral therapy dan edukasi dapat dijadikan pilihan terapi.

Sayangnya, tingkat drop out yang tinggi dalam penelitian ini menjadi masalah penting dalam pengaplikasian cognitive behavioral therapy dan edukasi di Indonesia. Keduanya merupakan pendekatan yang menuntut pasien untuk turut terlibat. Sementara itu, pasien dengan sosioekonomi dan pendidikan yang rendah lebih sulit diajak bekerja sama. Mereka juga sering kali tidak puas jika tidak diberikan obat. Cognitive behavioral therapy dan edukasi juga membutuhkan waktu konsultasi yang lebih lama dibandingkan farmakoterapi. Baik dokter maupun pasien sering kali tidak memiliki waktu yang cukup. Kemampuan tenaga medis dalam memberikan cognitive behavioral therapy dan edukasi juga memengaruhi hasil. Oleh karena itu, jika kedua metode tersebut hendak diterapkan, tenaga medis perlu menjalani pelatihan khusus terlebih dahulu.[7]

Kesimpulan

Nyeri kronis adalah proses kompleks yang melibatkan faktor biologis, psikologis, dan sosial. Farmakoterapi tidak selalu memberikan respons yang baik. Dibutuhkan berbagai pendekatan untuk mengatasi nyeri kronis, misalnya cognitive behavioral therapy, edukasi, rehabilitasi, latihan fisik, dan lain-lain.

Cognitive behavioral therapy dapat memberikan efek mendekati farmakoterapi. Edukasi digunakan sebagai terapi tambahan dan dapat memberikan efek positif. Kedua modalitas penanganan ini masih memerlukan penelitian dengan perlakuan yang terstandarisasi (bentuk, durasi, dan frekuensi cognitive behavioral therapy dan edukasi yang sama) dan jumlah sampel yang lebih banyak.

Pertimbangan untuk menerapkan cognitive behavioral therapy dan edukasi di Indonesia adalah biaya yang terjangkau dan keterbatasan akses farmakoterapi nyeri kronis (terutama golongan antikonvulsan, antidepresan, dan opioid) pada daerah tertentu. Walau demikian, terdapat kesulitan penerapan cognitive behavioral therapy dan edukasi di Indonesia sebagai berikut:

  • Kesulitan bekerja sama dengan pasien yang memiliki tingkat sosioekonomi atau pendidikan yang rendah
  • Stigma masyarakat yang lebih memilih farmakoterapi
  • Waktu konsultasi yang lebih lama
  • Ketersediaan tenaga medis yang mampu memberikan cognitive behavioral therapy dan edukasi

Referensi