Vaksinasi Malaria Musiman Dengan Atau Tanpa Kemopreventif Malaria Musiman – Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr.Eduward Thendiono, SpPD,FINASIM

Seasonal Malaria Vaccination with or without Seasonal Malaria Chemoprevention

Chandramohan D, Zongo I, Sagara I, Cairns M, Yerbanga RS, Diarra M, Nikièma F, Tapily A, Sompougdou F, Issiaka D, Zoungrana C, Sanogo K, Haro A, Kaya M, Sienou AA, Traore S, Mahamar A, Thera I, Diarra K, Dolo A, Kuepfer I, Snell P, Milligan P, Ockenhouse C, Ofori-Anyinam O, Tinto H, Djimde A, Ouédraogo JB, Dicko A, Greenwood B. Seasonal Malaria Vaccination with or without Seasonal Malaria Chemoprevention. N Engl J Med, 2021. 385(11):1005-1017. doi: 10.1056/NEJMoa2026330. Epub 2021 Aug 25. PMID: 34432975.

Abstrak

Latar Belakang: Malaria masih merupakan sebuah tantangan bagi sebagian besar wilayah di Sahel maupun sub-Sahel Afrika.

Metode: Peneliti melakukan percobaan acak terkontrol secara individual untuk memeriksa apakah vaksinasi musiman dengan RTS, S/AS01E noninferior terhadap kemopreventif dalam pencegahan malaria tanpa komplikasi dan apakah kombinasi dari kedua intervensi tersebut lebih superior jika dibandingkan dengan intervensi tunggal dalam mencegah malaria tanpa komplikasi dan luaran terkait malaria berat.

Hasil: Total 6861 anak dengan rentang usia 5-17 bulan dialokasikan secara acak untuk mendapatkan sulfadoksin-pirimetamin+amodiaquine (2287 anak kelompok kemopreventif); RTS, S/AS01E (2288 anak kelompok vaksinasi; atau kombinasi obat dan vaksin (2286 anak kelompok kombinasi). Dari jumlah tersebut, 1965 dari 2287 anak di kelompok kemopreventif tunggal, 1988 dari 2288 anak di kelompok vaksinasi tunggal, dan 1967 dari 2286 di kelompok kombinasi menyelesaikan analisis sejak dari penerimaan dosis pertama hingga akhir observasi 3 tahun kemudian. Kejang demam terjadi pada 5 anak 1 hari setelah pemberian vaksin, namun mereka pulih sempurna tanpa gejala sisa.

Ditemukan 305 kejadian per 1000 orang-tahun malaria klinis tanpa-komplikasi pada kelompok kemopreventif tunggal, 278 kejadian per 1000 orang-tahun di kelompok vaksinasi tunggal, dan 113 kejadian per 1000 orang-tahun di kelompok kombinasi. Hazard ratio (HR) untuk efikasi protektif dari vaksin RTS, S/AS01E dibandingkan kemopreventif sebesar 0,92; mengeksklusi prespecified non inferiority margin 1,20. Efikasi protektif kelompok kombinasi dibandingkan kemopreventif tunggal sebesar 62,8% terhadap  malaria klinis; 70,5% terhadap rawat inap akibat malaria berat menurut definisi World Health Organization; dan 72,9% terhadap kematian akibat malaria. Efikasi protektif kelompok kombinasi dibandingkan vaksinasi tunggal adalah 59,6%  untuk malaria klinis, 70,6% untuk rawat inap akibat malaria berat, dan 75,3% untuk kematian akibat dari malaria.

Kesimpulan: Pemberian vaksin RTS, S/AS01E noninferior terhadap kemopreventif dalam mencegah malaria tanpa komplikasi. Kombinasi dari kedua intervensi tersebut secara signifikan menghasilkan angka insidensi yang lebih rendah, baik untuk kejadian malaria tanpa komplikasi, luaran terkait malaria berat, dan kematian akibat malaria jika dibandingkan dengan masing-masing intervensi tunggal.

Vaksinasi Malaria Musiman Dengan Atau Tanpa Kemopreventif Malaria Musiman-min

Ulasan Alomedika

Telah kita ketahui bersama bahwa upaya kemopreventif malaria musiman, berupa pemberian bulanan sulfadoksin-pirimetamin+amodiaquine pada anak usia muda selama masa transmisi, efektif dalam mencegah malaria. Insidensi malaria masih tetap tinggi pada sebagian besar wilayah Sahel dan sub-Sahel Afrika.

Penggunaan vaksin RTS, S/AS01E (virus like particle expressing circumsporozoite protein of P.falciparum and hepatitis B surface antigen plus adjuvant) telah dilaporkan dapat mengurangi insiden malaria. Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi apakah intervensi vaksin non-inferior terhadap kemopreventif atau gabungan keduanya akan memberi hasil yang lebih baik dalam pencegahan malaria.

Ulasan Metode Penelitian

Percobaan acak terkontrol secara individual ini dilaksanakan di area Mali dan Burkina Faso, dengan partisipan anak usia muda mulai dari 5 hingga 17 bulan, dimana durasi studi adalah 3 tahun. Area studi ini sangat sesuai dengan tujuan penelitian karena masih memiliki angka kejadian malaria yang tinggi meskipun telah dilakukan pencegahan dengan insektisida, kelambu, dan kemoprofilaksis.

Sebanyak 6861 partisipan dialokasikan secara acak ke kelompok percobaan. 2287 anak dimasukkan dalam kelompok kemopreventif tunggal; 2288 anak di kelompok vaksin tunggal RTS, S/AS01E; dan 2286 anak pada kelompok kombinasi vaksin dan kemopreventif.  Semua partisipan diberikan long-lasting insecticide-treated bed net. Hanya pihak farmasi yang memberikan obat atau suntikan yang mengetahui isinya. Namun, mereka tidak terlibat pada observasi maupun analisis hasil percobaan ini.

Luaran primer studi ini ialah insidensi kejadian malaria tanpa komplikasi. Luaran didefinisikan sebagai terbukti malaria dengan demam lebih dari 37,5 C, disertai parasitemia P. falciparum dengan densitas parasit ≥5000 per kubik millimeter. Sementara itu, luaran sekunder meliputi insiden rawat inap akibat malaria, kematian akibat malaria, parasitemia atau anemia pada akhir masa transmisi malaria. Pemeriksaan meliputi penggunaan tes diagnostik cepat bersama dengan pemeriksaan apusan darah.

Ulasan Hasil Penelitian

Karakteristik dasar dilaporkan seimbang antara ketiga kelompok yang dibandingkan. Secara total, ada 305 kejadian malaria klinis tanpa komplikasi per 1.000 orang-tahun yang berisiko pada kelompok kemopreventif tunggal, 278 pada kelompok vaksin tunggal, dan 113 pada kelompok kombinasi.

Hasil perhitungan efikasi protektif dari kelompok kombinasi dibandingkan dengan kelompok kemopreventif tunggal adalah 62,8% terhadap malaria klinis; 70,5% terhadap kejadian rawat inap akibat malaria berat berdasarkan definisi WHO; dan 72,9% terhadap kematian akibat malaria. Sementara itu, jika dibandingkan dengan kelompok vaksin tunggal didapatkan hasil untuk masing-masing luaran sebesar 59,6%; 70,6%; dan 75,3%. Efikasi protektif kelompok intervensi kombinasi lebih baik jika dibandingkan dengan kelompok kemopreventif tunggal atau kelompok vaksinasi tunggal, baik dalam luaran primer maupun luaran sekunder.

Pada analisis keamanan, kejang demam terjadi pada 5 anak pada satu hari setelah pemberian vaksin, namun mereka pulih sempurna tanpa gejala sisa. Selain itu, dilaporkan pula 8 kasus suspek meningitis (4 di kelompok kemopreventif tunggal; 3 di kelompok vaksinasi tunggal; dan 1 di kelompok kombinasi) yang diuji dengan pungsi lumbal, namun tidak satupun terbukti meningitis.

Kelebihan Penelitian

Studi ini memiliki kekuatan bukti yang besar dengan pencegahan risiko bias yang baik. Sebagai contoh, karena banyaknya partisipan dalam studi dan lamanya durasi studi, setiap anak diberikan QR code dan identifikasi bergambar untuk meningkatkan akurasi pemberian perlakuan pada tiap partisipan. Selain itu, pada lengan perlakuan yang tidak mendapat vaksin malaria, diberikan vaksin pengganti lain (bukan placebo). Hal ini diharapkan dapat menjaga penyamaran (blinding).

Hasil dari studi ini juga memiliki makna klinis yang sangat besar. Penggunaan kemopreventif memiliki risiko resistensi, sedangkan penggunaan vaksin tidak. Oleh karenanya, meskipun saat ini produksi dan distribusi vaksin malaria masih terbatas, diharapkan penggunaan vaksin di masa depan dapat menggantikan penggunaan obat dalam pencegahan malaria.

Limitasi Penelitian

Laporan akhir percobaan ini menyatakan ada 14% partisipan di kelompok vaksinasi tunggal dan kelompok kombinasi yang tidak mengikuti visitasi pertama dan telah dianggap tidak berpartisipasi, sehingga bisa saja menyumbang bias pada analisis akhir.

Keterbatasan lain terletak pada generalisasi hasil analisis. Studi ini dilakukan pada penduduk Mali dan Burkina Faso yang merupakan etnis Afrika. Ada baiknya studi serupa dilakukan pada etnis lain di wilayah endemis malaria musiman.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Terlepas dari limitasinya, hasil penelitian ini menjanjikan untuk diterapkan di Indonesia terutama di area endemik malaria seperti Papua. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi vaksin malaria dan kemopreventif di area dengan angka kejadian malaria musiman yang tinggi pada tepat sebelum puncak musim transmisi dapat meningkatkan luaran klinis secara signifikan. Namun, perlu diingat bahwa vaksin RTS, S/AS01E belum mendapat pengesahan resmi dari WHO maupun Kemenkes untuk digunakan di Indonesia.

Referensi