Terapi Preventif Stroke: Antiplatelet Tunggal atau Multipel?

Oleh :
dr. Ade Wijaya SpS

Setelah seseorang mengalami stroke atau transient ischemic attack (TIA), antiplatelet tunggal ataupun multipel sering diresepkan oleh dokter sebagai prevensi sekunder. Contoh antiplatelet yang sering diberikan adalah aspirin dan/atau clopidogrel. Namun, hal ini masih sering menjadi perdebatan, di mana beberapa klinisi lebih memilih antiplatelet tunggal, sedangkan beberapa klinisi lebih memilih antiplatelet multipel.

Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama dengan angka kecacatan dan mortalitas yang tinggi. Stroke iskemik terutama memiliki angka rekurensi yang tinggi, khususnya pada hari-hari awal setelah serangan. Antiplatelet tunggal seperti aspirin telah terbukti efektif untuk mencegah rekurensi stroke. Namun, berbagai studi juga telah membandingkan efektivitas antiplatelet tunggal dan multipel sebagai prevensi sekunder stroke dan TIA.[1-3]

shutterstock_1994633429-min

Perbandingan Manfaat Antiplatelet Tunggal dan Multipel

Pada tahun 2012, American Heart Association (AHA) merilis suatu tinjauan sistematis yang membandingkan penggunaan antiplatelet tunggal dan ganda untuk prevensi sekunder stroke pada pasien pascastroke iskemik akut dan pasca-TIA. Tinjauan ini melibatkan 12 studi dengan total 3.766 partisipan.

Tinjauan tersebut melaporkan bahwa penggunaan antiplatelet ganda (dual antiplatelet therapy atau DAPT) yang terdiri dari aspirin-dipyridamole atau aspirin-clopidogrel ternyata lebih unggul untuk mengurangi rekurensi stroke, angka kejadian vaskular, dan angka kematian bila dibandingkan dengan antiplatelet tunggal. Kejadian vaskular yang dimaksud adalah stroke, infark miokard, dan kematian akibat gangguan vaskular.[4]

Pada tahun 2020, Cochrane juga melaporkan suatu tinjauan sistematis dengan hasil serupaTinjauan ini melibatkan 15 uji acak klinis terkontrol dengan total 17.091 pasien. Antiplatelet yang dipelajari adalah aspirin, clopidogrel, dipyridamole, dan cilostazol. Luaran primer yang dinilai adalah angka rekurensi stroke dan kematian vaskular, sedangkan luaran sekunder yang dinilai adalah infark miokard, perdarahan intrakranial, perdarahan ekstrakranial, dan kematian akibat semua penyebab.

Cochrane melaporkan bahwa antiplatelet multipel lebih unggul untuk mengurangi risiko rekurensi stroke daripada antiplatelet tunggal (5,78% vs 7,84% dengan risk ratio 0,73; 95% CI 0,66–0,82; P <0.001). Namun, antiplatelet multipel tidak memiliki perbedaan luaran kematian vaskular yang bermakna bila dibandingkan antiplatelet tunggal.

Analisis sekunder dari studi Cochrane tersebut kemudian berfokus pada perbandingan DAPT dengan antiplatelet tunggal. Hasil masih tampak serupa dengan analisis primer, di mana DAPT juga dilaporkan lebih unggul dalam mengurangi risiko rekurensi stroke daripada antiplatelet tunggal. Luaran gabungan stroke, infark miokard, dan kematian vaskular juga lebih baik pada penggunaan DAPT daripada antiplatelet tunggal.[5]

Perbandingan Efek Samping Antiplatelet Tunggal dan Multipel

Menurut tinjauan sistematis oleh American Heart Association yang telah disebutkan di atas, penggunaan antiplatelet ganda memiliki risiko efek samping perdarahan yang lebih signifikan daripada penggunaan antiplatelet tunggal.[4]

Studi oleh Cochrane juga menunjukkan bahwa penggunaan antiplatelet multipel bisa meningkatkan risiko perdarahan intrakranial bila dibandingkan dengan antiplatelet tunggal (0,42% vs 0,21% dengan risk ratio 1,92; 95% CI 1,05–3,50; P=0,03). Risiko perdarahan ekstrakranial seperti perdarahan gastrointestinal juga dilaporkan meningkat pada penggunaan antiplatelet multipel (6,38% vs 2,81% dengan risk ratio 2,25; 95% CI 1,88–2,70; P <0.001).[5]

Durasi penggunaan antiplatelet ganda dari berbagai studi ini cukup bervariasi antara 21–90 hari. Penggunaan antiplatelet ganda dengan durasi panjang (>1 tahun) tidak dianjurkan. Suatu tinjauan sistematis dan meta analisis pada tahun 2013 melaporkan bahwa penggunaan antiplatelet ganda dengan durasi >1 tahun setelah stroke iskemik atau TIA tidak menurunkan angka rekurensi stroke, tetapi meningkatkan risiko efek samping perdarahan.[6]

Rekomendasi terkait Penggunaan Antiplatelet untuk Prevensi Stroke

Penggunaan antiplatelet ganda sebagai prevensi sekunder stroke telah disebutkan dalam beberapa pedoman tata laksana stroke, misalnya dalam rekomendasi yang dirilis oleh American Heart Association dan American Stroke Association (AHA/ASA) 2018.

AHA/ASA 2018 menganjurkan penggunaan antiplatelet ganda berupa aspirin dan clopidogrel (rekomendasi kelas IIa-BR) pada pasien stroke iskemik akut minor (The National Institutes of Health Stroke Scale ≤3) atau pada pasien dengan TIA.

Terapi tersebut dianjurkan untuk diberikan selama 21 hari, yang dimulai dalam kurun waktu 24 jam pascaserangan stroke. Terapi ini dinyatakan bermanfaat untuk mencegah rekurensi stroke hingga 90 hari setelah onset stroke sebelumnya.[1]

Kesimpulan

Penggunaan antiplatelet multipel (termasuk penggunaan antiplatelet ganda) dinyatakan lebih efektif untuk mengurangi risiko rekurensi stroke daripada penggunaan antiplatelet tunggal. Akan tetapi, penggunaan antiplatelet multipel ini dapat meningkatkan risiko perdarahan intrakranial dan ekstrakranial.

Bukti yang ada saat ini hanya menyarankan penggunaan antiplatelet ganda sebagai prevensi sekunder stroke atau TIA dalam jangka waktu pendek. Penggunaan dalam jangka waktu >1 tahun dilaporkan tidak memberikan manfaat tambahan tetapi justru dapat meningkatkan risiko efek samping.

Referensi