Teknik Penutupan Laparotomi untuk Mengurangi Risiko Hernia Insisional

Oleh :
dr. Sonny Seputra, Sp.B, M.Ked.Klin, FINACS

Berbagai faktor dalam penutupan luka laparotomi dapat memengaruhi luaran pasien, termasuk risiko terjadinya hernia insisional. Hernia insisional adalah salah satu komplikasi jangka panjang operasi laparotomi. Angka kejadiannya berkisar antara 5-20%. Hernia insisional dapat menyebabkan nyeri dan kondisi emergensi seperti inkarserata (6-15%) dan strangulata (2%). Risiko rekurensi hernia insisional pasca dilakukan repair juga masih cukup tinggi, yaitu sebesar 45%. Oleh karena itu, pencegahan hernia insisional saat awal dilakukan penutupan laparotomi menjadi sangat penting.[1-3]

Salah satu faktor risiko penting untuk terjadinya hernia insisional adalah kegagalan fungsi sintesis kolagen. Faktor risiko lain mencakup obesitas, terapi steroid, malnutrisi, merokok, dan penyakit jaringan ikat. Terdapat pula faktor operatif yang perlu dipertimbangkan untuk mengurangi risiko terjadinya hernia insisional, mencakup teknik penjahitan, bahan benang yang digunakan, serta penggunaan jaring (mesh) terkait risiko terjadinya hernia insisional.[1-5]

shutterstock_662996707-min

Prinsip Penutupan Laparotomi Midline

Langkah awal yang harus dilakukan adalah membuat sayatan median yang tepat, dengan linea alba yang cukup bebas dari lemak subkutan, diikuti dengan diseksi yang baik hingga  fascia. Saat menutup luka laparotomi, sangat penting untuk memastikan bahwa tegangan jahitan sesuai untuk jaringan dan tepi fasia, dengan hanya memberikan tegangan ringan pada jembatan jaringan untuk mencegah terbentuknya lubang yang memungkinkan terjadinya hernia insisional di kemudian hari (button-hole incisional hernias).

Bila terdapat tegangan yang berlebihan pada fascia atau linea alba intraoperatif dan fase ekstubasi, maka akan dapat menyebabkan tarikan benang pada bekas lubang masuk jahitan yang kemudian dapat bermanifestasi sebagai fenomena lubang kancing atau button hole pada fascia, atau bahkan terjadi robekan fascia hingga terjadi burst abdomen.

Hal yang penting untuk meminimalisir trauma tarikan jaringan adalah dengan menggunakan ukuran jarum yang sesuai dan kekuatan tarikan jahitan yang tepat. Selain itu, juga diperlukan pemilihan jenis benang yang memiliki elastisitas yang tepat, sehingga dapat mencegah terjadinya fenomena button hole pada fascia.[4]

Berbagai Pertimbangan dalam Penutupan Laparotomi Midline

Penutupan fascia saat laparotomi melibatkan beberapa keputusan penting yang harus dipilih oleh ahli bedah, termasuk teknik penjahitan kulit dan penempatan mesh.

Terpisah atau Tergabung

Keputusan pertama adalah apakah akan menutup lapisan dinding perut pada lapisan anatomi yang terpisah (peritoneum, fascia posterior, fascia anterior, jaringan subkutan) atau menjadi satu (menggabungkan semua lapisan fasia, dengan atau tanpa peritoneum, menjadi satu jahitan).[6]

Jahitan Terputus atau Kontinu

Keputusan kedua adalah memilih apakah akan menutup fascia menggunakan metode jahitan terputus atau kontinu. Rasionalisasi memilih penutupan dengan jahitan terputus adalah bahwa jahitan terputus memiliki keuntungan untuk memastikan keamanan penutupan, terutama jika salah satu simpul jahitan putus, maka tautan luka masih diamankan oleh simpul-simpul jahitan yang lain. Kerugian jahitan terputus adalah membutuhkan waktu penutupan yang lebih lama.

Sementara itu, rasionalisasi memilih penutupan menggunakan jahitan kontinu adalah keuntungannya dalam menyebarkan tegangan secara lebih merata dan lebih cepat diselesaikan. Kerugiannya adalah jika jahitan putus, seluruh tautan luka bisa lepas (dehisensi).[6]

Bahan Jahitan

Keputusan ketiga adalah jenis bahan jahitan. Ahli bedah dapat memilih benang yang dapat diserap, yaitu jahitan yang akan kehilangan kekuatan tariknya seiring waktu saat tubuh memecah bahan; atau benang yang tidak dapat diserap (permanen).

Benang  yang dapat diserap dibagi menjadi benang yang dapat diserap dengan cepat (jahitan kehilangan kekuatan tarik dalam 30 hari) dan benang yang dapat diserap lambat (kehilangan kekuatan tarik lebih dari 30 hari). Selain itu, ahli bedah juga dapat memilih antara benang monofilamen atau multifilamen.[6]

Penggunaan Jaringan Profilaksis atau Tidak

Pada kondisi tertentu, seperti pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami hernia insisional (misalnya pasien dengan obesitas), ahli bedah dihadapkan pula pada pilihan menggunakan tambahan penempatan jaring profilaksis (Prophylactic Mesh Placement/PMP) atau tidak. Penempatan jaring profilaksis adalah melakukan implantasi jaring, biasanya pada posisi onlay atau retrorektus, pada saat penutupan aponeurosis abdomen dengan tujuan untuk mencegah terjadinya hernia insisional pasca operasi. Namun, ahli bedah juga harus mengingat bahwa penempatan jaring ini memiliki kekurangan yaitu risiko seroma dan nyeri luka kronik.[7]

Basis Bukti Teknik Penutupan Laparotomi Midline Untuk Mencegah Hernia Insisional

Berbagai teknik operasi telah menunjukkan potensi dalam menurunkan risiko hernia insisional pasca laparotomi, seperti penggunaan benang monofilamen, teknik jahitan pendek, dan penggunaan jaring atau mesh profilaksis.

Keunggulan Benang Monofilamen

Pada tinjauan sistematik Cochrane tahun 2017, dilakukan analisis pada 55 uji acak terkontrol dengan total partisipan melebihi 19.000 pasien. Tinjauan ini menemukan bahwa pemilihan benang yang diserap maupun yang tidak diserap tidak berbeda bermakna dalam meningkatkan risiko terjadinya hernia insisional; begitu pula benang yang diserap lambat dibandingkan yang cepat.

Untuk pemilihan menjahit seluruh lapisan dinding abdomen menjadi satu atau menjahit dinding abdomen lapis demi lapis, tinjauan ini juga tidak menemukan perbedaan bermakna dalam meningkatkan risiko terjadinya hernia insisional. Untuk pemilihan jahitan kontinu atau jahitan terputus juga tidak ditemukan perbedaan bermakna. Namun, tinjauan sistematik ini melaporkan bahwa pemilihan benang monofilamen dapat menurunkan angka kejadian hernia insisional dibandingkan benang multifilamen (RR 0.76).[6]

Teknik Jahitan Pendek

Sebuah uji klinis acak terkontrol STITCH (Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions) yang melibatkan 560 pasien, mencoba membandingkan teknik penjahitan penutupan fascia pada insisi laparotomi midline. Hasil studi ini menunjukkan keuntungan signifikan dari teknik “jahitan pendek”. Hasil follow up selama satu tahun menunjukkan risiko munculnya hernia insisional adalah 13% vs 21%, dengan odds ratio 0,52.[8]

Penggunaan Mesh

Sebuah tinjauan sistematik yang melibatkan 14 studi dan total 2.114 partisipan mencoba melihat risiko hernia insisional setelah penggunaan mesh (jaring) dan penjahitan primer. Sudi ini melaporkan bahwa penempatan mesh profilaksis menurunkan risiko hernia insisional secara signifikan jika dibandingkan dengan penutupan jahitan primer (RR 0,15). Penggunaan mesh profilaksis mengurangi risiko hernia insisional terlepas dari lokasi penempatan mesh. Penggunaan jaring profilaksis dikaitkan dengan penurunan risiko hernia insisional pasca operasi sebesar 85% jika dibandingkan dengan penutupan jahitan primer pada pasien berisiko yang menjalani laparotomi midline elektif.[7]

Pada penelitian lain, yaitu sebuah uji klinis acak tersamar ganda dan terkontrol multisenter yang  melibatkan 11 rumah sakit di Austria, Jerman, dan Belanda, dilakukan evaluasi terkait efikasi penggunaan mesh sebagai penguat pada penutupan luka laparotomi midline elektif untuk pasien berisiko tinggi. Pasien yang dianggap berisiko tinggi adalah mereka dengan indeks massa tubuh ≥ 27 kg/m2 dan penyakit aneurisma aorta abdominal. Studi ini menemukan adanya penurunan yang signifikan dalam insidensi hernia insisional dengan penguatan mesh yang diletakkan onlay dibandingkan dengan penutupan dengan jahitan primer saja (OR 0,37).[9]

Kesimpulan

Beberapa studi menunjukkan potensi berbagai teknik operatif dalam menurunkan risiko hernia insisional setelah operasi laparotomi midline. Teknik operasi yang ditemukan bermanfaat signifikan dalam menurunkan risiko hernia insisional antara lain teknik jahitan pendek (small bites), implantasi mesh atau jaring profilaksis, dan penggunaan benang monofilamen untuk penutupan laparotomi midline elektif pada pasien yang berisiko mengalami hernia insisional.

Referensi